ביטוח בריאות פרטי נכון יכול, פשוטו כמשמעו, להציל חיים. מצד שני יכולות עלויותיו של ביטוח הבריאות להגיע למאות שקלים למשפחה ואף יותר.
במדריך הזה נסביר איך לרכוש ביטוח בריאות מתאים עבורכם ועבור משפחתכם, ולהימנע מתשלומים מיותרים על ביטוחי בריאות.
1. מה זה ביטוח בריאות?
ביטוח בריאות נועד לאפשר למבוטחים לקבל טיפול רפואי במגוון רחב של מצבים ואירועים בריאותיים.
עולם ביטוחי הבריאות בישראל רחב מאוד וכולל את ביטוח הבריאות הממלכתי, את ביטוחי הבריאות של קופות החולים, ומגוון של ביטוחי בריאות פרטיים – לכיסוי הצורך בניתוחים, השתלות, תרופות, סיעוד, גילוי מחלות קשות, תאונות אישיות ועוד.
חלק מסוגי ביטוחי הבריאות הקיימים חשובים מאוד ואף הכרחיים, וחלק מהביטוחים חשובים פחות ואף מיותרים.
במדריך הזה נמפה את ביטוחי הבריאות הקיימים, היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם, וננסה לעזור לכם בקבלת ההחלטה החשובה – איזה ביטוח בריאות לקנות למשפחתי ולי?
2. אילו ביטוחי בריאות קיימים מטעם המדינה וקופות החולים?
א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי
בשנת 1995 נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנועד לאפשר לכל תושבי המדינה, באשר הם, סל שירותי בריאות בסיסיים.
לפי חוק הבריאות הממלכתי, קופות החולים מעניקות שירותי בריאות בסיסיים לכל תושב, כשהתקציב למימון שירותי הבריאות הללו מגיע ממס בריאות, המשולם על ידי כלל העובדים במדינה כאחוז מהשכר, ונגבה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
כך, נוצרה בישראל אחת ממערכות הרפואה הממלכתיות המקיפות בעולם, ברמה סבירה ובעלות נמוכה מאוד.
שירותי הבריאות שנכללים בסל הבריאות הממלכתי מוגדרים על ידי משרד הבריאות באופן שוטף, והם מסופקים לאזרחי המדינה באמצעות קופות החולים (מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית) ובתי החולים.
השירותים הנכללים בסל הבריאות הממלכתי הם:
- אבחון רפואי.
- אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי.
- טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, – במרפאה, בבית, או במעון.
- שיקום רפואי, כולל שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות.
- עזרה רפואית ראשונה, והסעה לבית חולים או למרפאה.
- הספקת תרופות, מכשירים ואבזרי עזר רפואיים – בהתאם לסל שירותי הבריאות, הכולל גם תרופות מצילות חיים ותרופות מאריכות חיים, ומתעדכן אחת לשנה.
- רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות.
- מימון להשתלות איברים בארץ, בתנאי שהמועמד להשתלה מופיע ברשימת הממתינים ובהתאם לאמות מידה של התאמה רפואית, משך זמן ההמתנה ודחיפות ההשתלה.
- מימון להשתלות איברים בחו"ל עד לתקרה של 250,000 דולר, המותנה בשני תנאים מצטברים:
- לא ניתן לבצע את ההשתלה בישראל ונשקפת לאדם סכנת חיים.
- דחיפות – מצב בו אדם אינו יכול לקבל את הטיפול בארץ בתוך פרק זמן סביר.
- כאשר עלות ההשתלה עולה על 250,000 דולר, ניתן להגיש בקשה מיוחדת לאישור העלות.
- בריאות השן לכלל האוכלוסייה ורפואת שיניים מונעת לילדים.
- שירותי רפואה בעבודה.
- טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול.
יתרונות סל הבריאות הממלכתי
1) סל הבריאות הממלכתי בישראל נחשב לאחד המקיפים והמתקדמים בעולם, והוא נועד לאפשר לכל תושבי ישראל שירותי רפואה זמינים, שיוויוניים ואיכותיים.
2) כל תושבי ישראל יכול לבחור לבצע ניתוחים בבית חולים ציבורי או ממשלתי, מתוך רשימת בתי החולים שהוסכם עם קופת החולים בה הוא חבר.
חסרונות סל הבריאות הממלכתי
1) זמינות השירותים הרפואיים אינה קבועה – בחלק מהשירותים הזמינות טובה אך בחלקם האחר קיימים זמני המתנה ארוכים ואף לא סבירים לקבלת שירות רפואי מסויים.
2) במסגרת סל הבריאות הממלכתי לא ניתן לבחור רופא מנתח.
3) סל התרופות לא כולל מספר גדול של תרופות מצילות חיים יקרות.
4) זמינות נמוכה של איברים להשתלות וזכאות מוגבלת להשתלות או ניתוחים בחו"ל.
ב. שירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים (שב"ן)
למי שמעוניין להרחיב את סל הבריאות הממלכתי ולקבל שירותי רפואה נוספים, מציעות קופות החולים את השב"ן – או "הביטוחים המשלימים של קופות החולים".
לפי חוק, כל חבר קופת חולים יכול להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו.
התשלום עבור השב"ן אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית, וקופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית השב"ן או להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית שב"ן.
נכון להיום, כ-75% מתושבי ישראל חברים גם באחת מתוכניות השב"ן של קופות החולים השונות.
חשוב לדעת שקופות החולים מחויבות על פי החוק לבצע הפרדה מלאה ומוחלטת בין פעילותן כקופות חולים המספקות את שירותי סל הבריאות הממלכתי ובין פעילותן במסגרת תוכניות השב"ן.
מה כוללות תוכניות השב"ן?
תוכניות השב"ן מרחיבות כאמור את השירותים הכלולים בסל הבריאות, בהתאם להחלטת כל אחת מקופות החולים, אך בכפוף לאישור משרד הבריאות.
ככלל ניתן לחלק את השירותים שבתוכניות השב"ן לקטגוריות הבאות:
1) ניתוחים פרטיים בארץ
במסגרת תכניות השב"ן ניתן לבחור מנתח מתוך רשימה של רופאים פרטיים ובתי חולים פרטיים הקשורים עם הקופה בהסכם (בהתאם לתנאי התוכנית).
בנוסף ניתן לבחור בכל מנתח אחר ולקבל החזר כספי עבור הניתוח עד גובה התקרה המוגדרת בתקנון השב"ן, או לבחור לבצע את הניתוח באחד מבתי החולים הציבוריים בהם קיים שירות רפואה פרטית (שר"פ) ולבחור שם את הרופא המנתח.
עבור ניתוחים המבוצעים במסגרת השב"ן קיימת השתתפות עצמית, בהתאם לתנאי התוכנית.
כחלק מתהליך הניתוח והשיקום שאחריו מספקות תוכניות השב"ן גם שירותים נלווים כגון אחות פרטית, חוות דעת שנייה על ידי מומחה בכיר, הוצאות הסעה באמבולנס, החלמה לאחר ניתוח, שיקום וכו'.
2) ניתוחים פרטיים בחו"ל
תוכניות השב"ן מציעות גם כיסוי למימון ניתוחים בחו"ל, גם במקרה שאינם עונים להגדרות של מצילי חיים.
הכיסוי יכול להיות כתשלום ישיר לנותן שירות בחו"ל במסגרת הסכם שלו מול קופת החולים או כהחזר כספי למבוטח (עד תקרה המוגדרת בתקנון השב"ן).
3) תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות – על פי רשימה מוגדרת
במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים ניתן לקבל מימון למגוון של תרופות שאינן כלולות בסל התרופות הבסיסי, אך החל משנת 2008 הן אינן כוללות כיסוי לתרופות מצילות חיים ומאריכות חיים.
הכיסוי לתרופות מותנה בהשתתפות עצמית המשתנה בין קופות החולים השונות.
4) השתלות וניתוחים בחו"ל
הכיסוי במסגרת השב"ן של קופות החולים למימון השתלות בחו"ל מותנה במיצוי הכיסוי הקיים בסל הבריאות הבסיסי.
גובה הכיסוי משתנה בין קופות החולים השונות ונע בין כיסוי של מיליון ש"ח למקרה, ובין כיסוי עלות ההשתלה כולה, ללא תקרה, כל זמן שהיא מתבצעת על ידי נותני שירות שיש להם הסכם עם הקופה.
בניגוד לכיסוי הקיים בסל הבריאות הבסיסי, מכסות תכניות השב"ן גם השתלות שאינן מוגדרות כ'מצילות חיים' (לדוגמא – השתלת כליה).
5) חוות דעת רפואית נוספת
6) רפואת שיניים
7) בדיקות תקופתיות
8) רפואה משלימה
9) הנחות והטבות בקבלת שירותים בריאותיים נוספים וברכישת תרופות ואביזרים רפואיים
עוד חשוב לדעת
מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח, והזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכניות השב"ן כרוכה בתקופת המתנה מוגדרת מראש.
לפירוט שירותי הבריאות הכלולים בתוכניות השב"ן של קופות החולים השונות:
יתרונות השב"ן ("ביטוח משלים") של קופות החולים
1) תוכניות השב"ן בקופות החולים מאפשרות לקבל כיסוי רפואי רחב בעלות נמוכה יחסית.
2) קופות החולים מחוייבות לקבל לתוכניות השב"ן כל תושב, בכל גיל ובכל מצב בריאותי ואינן רשאיות לדחות בקשת הצטרפות של תושב כלשהו.
חסרונות השב"ן ("ביטוח משלים") של קופות החולים
1) הכיסוי שמציעות תוכניות השב"ן אינו מכסה תרופות שמחוץ לסל הבריאות ומכסה באופן חלקי מקרי ביטוח משמעותיים כגון השתלות וניתוחים בחו"ל.
2) האפשרות לבחור מנתח בתוכניות השב"ן היא כל פי רוב מתוך המנתחים אשר עובדים עם קופת החולים.
3) הכיסוי בתוכניות השב"ן אחיד לכולם ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי.
4) מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בתשלום השתתפות עצמית.
5) התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן וגובה התשלומים של המבוטחים אינם קבועים ויכולים להשתנות. דוגמא לכך היא חוק ההסדרים משנת 2008 בו בוטלה האפשרות של קופות החולים להציע במסגרת השב"ן תרופות מאריכות ומצילות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
3. מהו ביטוח בריאות פרטי ומה הוא כולל?
ביטוח בריאות פרטי הוא שם הכולל בתוכו מגוון רחב של כיסויים אותם ניתן לרכוש מחברות הביטוח השונות.
כאשר מדברים על ביטוחי בריאות חשוב קודם כל לעשות הבחנה בין שני סוגים מרכזיים של ביטוחים אלה –
א. ביטוח בריאות המכסים טיפולים רפואיים – ביטוחים המספקים החזר מלא (בהתאם לתנאי הפוליסה) לניתוחים בארץ ובחו"ל, תרופות מחוץ לסל, השתלות, התייעצות עם מומחים וטיפולים מחליפי ניתוח.
ב. ביטוחי פיצויים – ביטוחים הנותנים למבוטחים פיצוי כספי מסויים במקרה של גילוי מחלה קשה או במקרה של תאונה.
במדריך זה, בכל פעם שנרשום "ביטוח בריאות פרטי" נתייחס לסוג הביטוחים הראשון והחשוב יותר – ביטוחי הבריאות המכסים טיפולים רפואיים.
לסוג הביטוחים השני, הכולל שני ביטוחים שחברות הביטוח אוהבות במיוחד – ביטוח מחלות קשות וביטוח תאונות אישיות – נתייחס בסעיף 4 – השוואת ביטוחי בריאות לביטוחים אחרים.
מהם הכיסויים המרכזיים בביטוח הבריאות הפרטי?
ביטוח הבריאות הפרטי מתמקד בשירותי רפואה פרטיים, בהם גם שירותים וכיסויים שלא ניתן לקבל במסגרת סל הבריאות הבסיסי או השב"ן.
הכיסויים שניתן לרכוש במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי נחלקים ל-3 ביטוחים מרכזיים, אותם ניתן לרכוש כחבילה אחת או בנפרד:
1) ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל
הכיסוי לניתוחים הקיים בביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות ביטוח, מאפשר למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח, ללא תשלום השתתפות עצמית, או בתשלום של השתתפות עצמית הנמוכה מזו שקיימת בתוכניות השב"ן.
במקרים שבהם בוחר המבוטח מנתח שיש לו הסכם עם חברת הביטוח, תשלם בדרך כלל חברת הביטוח למנתח את מלוא הוצאות הניתוח באופן ישיר.
במקרים שבהם בחר המבוטח מנתח שאין לו הסכם עם חברת הביטוח, תחזיר חברת הביטוח למבוטח את עלות הניתוח, אך לא יותר מסכום התקרה הרשומה בפוליסה.
ביטוחי הבריאות הפרטיים מכסים גם את ההוצאות הנילוות לניתוח – כגון התייעצויות לפני ניתוח ואחריו, שירותי הסעה באמבולנס, הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי אחות פרטית במהלך האשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח ועוד.
בנוסף לכך, קיימים ברוב ביטוחי הבריאות הפרטיים גם כיסויים להוצאות נוספות הקשורות לניתוח, ובהן פיזיותרפיה, שיקום, גמלת החלמה לאחר ניתוח, פיצוי חד פעמי בגין מוות כתוצאה מניתוח, או הגעה למצב סיעודי כתוצאה מניתוח ועוד.
הכיסוי למימון ניתוחים בביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות "מהשקל הראשון" – כלומר לכסות את כל הוצאות הניתוח, בלי קשר לתוכנית השב"ן שלו, או כחלק מביטוח "משלים שב"ן" שבו תשלם חברת הביטוח את ההפרש שבין הוצאות הניתוח בפועל ובין החזר ההוצאות להן זכאי המבוטח מקופת החולים.
היתרון של ביטוח ניתוחים פרטי "מהשקל הראשון" היא בפשטות ניהול תביעת הביטוח, אך החיסרון שלו הוא שבחלק גדול מהמקרים המבוטח משלם תשלום כפול עבור אותו הכיסוי – לחברת הביטוח ולתכנית השב"ן.
חשוב להכיר – חלק מפוליסות הניתוחים הפרטיות כוללות אפשרות לקבל פיצוי כספי למבוטחים שבחרו לבצע את הניתוח במסגרת המערכת הציבורית או השב"ן, למרות שיכלו להפעיל את הביטוח הפרטי. פוליסות כאלה נאסרו לשיווק על ידי הפיקוח על הביטוח החל מינואר 2014, אך עדיין קיימות אצל מבוטחים רבים.
ניתוחים בחו"ל
הכיסוי לניתוחים בחו"ל יכול לבוא במסגרת הכיסוי הכללי לניתוחים או ככיסוי נפרד המותאם לעלויות הניתוח בחו"ל ולהוצאות הנוספות הכרוכות בו – טיסת המבוטח ומלווה מטעמו, כיסוי שהיית המלווה במלון והוצאות מחייה בסיסיות ועוד.
הכיסוי בביטוחים הפרטיים לניתוחים בחו"ל דומה בעיקר לכיסוי הכלול בחלק מתכניות השב"ן של קופות החולים, אך סכום הכיסוי המקסימלי יהיה בדרך כלל גבוה יותר בביטוח הבריאות הפרטי.
2) ביטוח למימון תרופות
הכיסוי לתרופות בביטוח הבריאות הפרטי כולל תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
הכיסוי בביטוח התרופות הפרטי הוא מסוג "שיפוי", כלומר – החזר כספי על הוצאות המבוטח, בהסתמך על הצגת קבלות מקוריות.
ברוב הפוליסות לביטוח תרופות פרטי, קיימת השתתפות עצמית, הנעה בין 5% – 15% מעלות התרופה למבוטח, ומשתנה מחברה לחברה.
קיימת שונות מסויימת בין חברות הביטוח בהיקף הכיסוי הביטוחי, כשהכיסוי המינימלי לו מחוייבות החברות כולל:
א) תרופות מאושרות שאינן כלולות בסל הבריאות
תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, אך אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, באחת מ"המדינות המוכרות" (כלומר ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מדינות הנמצאות במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי – EMEA).
ב) תרופות הכלולות בסל הבריאות, המיועדות למטרה רפואית שונה
תרופה הכלולה בסל הבריאות למטרה רפואית ("התוויה רפואית") מסויימת, ונדרשת עבור המבוטח למטרה רפואית אחרת.
חלק מחברות הביטוח מגבילות כיסוי זה לתרופות שאושרו למטרה הרפואית האחרת באחת מ"המדינות המוכרות" בלבד.
ג) תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות – OFF LABEL
תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שאושרה באחת המדינות המוכרות, למטרה רפואית ("התוויה רפואית") שונה מזו הנדרשת לטיפול במבוטח, בתנאי שהוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח.
ההכרה בתרופה כ"יעילה" צריכה להתבצע על ידי אחד הגורמים או הפרסומים העוסקים בחקר מחלות ותרופות וביעילותן, בהתאם להנחיות הפיקוח על הביטוח.
כיסויים נוספים – קיימים בחלק מהחברות כחלק מהכיסוי / בתשלום נוסף
א) כיסוי משלים לטיפול בתרופה – כיסוי נוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה למתן התרופה.
ב) תרופה ניסיונית – תרופה אשר קיבלה אישור לשימוש מוועדת הלסינקי, גם אם לא קיבלה אישור באף אחת מ"המדינות המוכרות", והיא אינה תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שהוגדרה כתרופת OFF-LABEL.
ג) תרופת יתום – תרופות למחלות או לתסמונות נדירות הפוגעות באחוז קטן מהאוכלוסייה ("תרופת יתום").
3) ביטוח למימון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
הכיסוי להשתלות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי מעניק כיסוי למימון השתלה בארץ או בחו"ל.
הכיסוי להשתלות חייב לכלול , בהתאם להנחיות הפיקוח על הביטוח, לפחות כריתה והשתלה של – ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם, וכן השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שלם שנלקח מאדם אחר, כולל השתלת מח עצמות והשתלת לב מלאכותי. כשתל, מוגדר כל אביזר, איבר טבעי או מלאכותי או חלקים ממנו, המושתלים בגוף המבוטח.
קיימת שונות בהיקף הכיסוי שמציעות חברות הביטוח השונות, כשחלקן מאפשרות גם השתלות מבעלי חיים, תאי גזע מדם טבורי ועוד.
הכיסוי להשתלות כולל מימון הוצאות רפואיות ישירות והוצאות נלוות:
הוצאות רפואיות ישירות
הוצאות כגון – אשפוז, העברת האיבר המושתל למקום ביצוע ההשתלה, הוצאות ניתוח, שכר מנתח, הערכה רפואית, ומימון תרופות למהלך ההשתלה והאשפוז הנלווה.
הוצאות נלוות
ההוצאות כגון – מימון טיסות, הטסה רפואית, הוצאות שהייה בחו"ל לפני ההשתלה ואחריה למנותח ומלווה מטעמו, טיפולי המשך, הוצאות הבאת רופא מומחה לישראל ועוד.
אילו כיסויים ניתן להוסיף לביטוח בריאות פרטי?
בנוסף ל-3 הכיסויים המרכזיים שפירטנו ניתן להוסיף לביטוח הבריאות הפרטי מגוון רחב יחסית של כתבי שירות. נסקור כאן את הנפוצים שבהם, ובהמשך המדריך נסביר איך ניתן להחליט לבחור את כתבי השירות שבאמת רלוונטיים:
1) כתב שירות אמבולטורי
כתב שירות המרחיב את הכיסוי הקיים בביטוח הבריאות הפרטי לשירותים נוספים שאינם ניתנים במסגרת אשפוז בבית חולים ("שירותים אמבולטוריים") כגון: חוות דעת רפואיות בארץ ובחו"ל, בדיקות רפואיות אבחנתיות (כולל בדיקות MRI), שירותי היריון ולידה, השתתפות בטיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF), טיפולי פיזיותרפיה ועוד.
2) כתב שירות – רפואה מקוונת (און ליין)
ייעוץ רפואי מקוון באמצעות רופאים מומחים.
3) כתב שירות אבחנה מהירה
כתב שירות המאפשר לבצע הליך אבחון מהיר תוך מעקב רפואי על ידי רופא מומחה.
4) כתב שירות – רפואה משלימה
כתב שירות המזכה את המבוטח בהשתתפות בהוצאות בגין מגוון טיפולים אלטרנטיביים.
יתרונות ביטוח הבריאות הפרטי
1) כיסוי מותאם אישית בהתאם לצרכי והעדפות הלקוח.
2) כיסויים טובים מאוד לתרופות שמחוץ לסל הבריאות, ולהשתלות וניתוחים בחו"ל.
3) גמישות רבה יותר בבחירת מנתח לניתוחים בארץ.
4) במרבית השירותים לא נדרש תשלום השתתפות עצמית.
חסרונות ביטוח הבריאות הפרטי
1) עלות ביטוחי הבריאות הפרטיים יכולה להצטבר לסכומים גבוהים.
2) בחלק גדול מהכיסויים קיימת כפילות ביטוחים עם תוכניות השב"ן של קופות החולים – כלומר – תשלומים כפולים עבור אותו הכיסוי.
4. השוואת ביטוח בריאות לביטוחים אחרים
א. ביטוח בריאות מול ביטוח מחלות קשות
ביטוח מחלות קשות מאפשר למבוטח לקבל סכום חד פעמי של מוגדר מראש, במקרה של גילוי מחלה קשה, ללא קשר להוצאותיו בפועל בגין המחלה.
ביטוח בריאות פרטי לעומת זאת, מכסה את כלל (או מירב – בהתאם לתנאי הפוליסה) התשלומים עבור הטיפולים והשירותים הרפואיים הנדרשים בגין המחלה, ולכן חשיבותו רבה יותר מזו של ביטוח המחלות הקשות.
ביטוח מחלות קשות הוא אחד הביטוחים שחברות הביטוח וסוכני הביטוח אוהבים יותר למכור. היקף ביטוחי המחלות הקשות בישראל גדל בין השנים 2007-2016 בלמעלה מ-100% והוא מהווה נכון לשנת 2016 כמעט 10% מכלל קטגוריית ביטוחי הבריאות.
והסיבה לכך ברורה – שיעור הרווח של חברות הביטוח מביטוחי המחלות הקשות הוא הגבוה ביותר שקיים כיום מבין ביטוחי הבריאות, ושיעור תשלום התביעות הוא הנמוך ביותר עם יחס תשלום תביעות/דמי ביטוח של 37% בלבד.
ב. ביטוח בריאות מול ביטוח תאונות אישיות
בדומה לביטוח מחלות קשות, גם ביטוח תאונות אישיות מספק פיצוי חד פעמי, במקרה של מוות, נכות או פציעה בתאונה.
זהו אחד הביטוחים הפחות כדאיים כלכלית למבוטחים, והיותר כדאיים לחברות וסוכני הביטוח, והוא רלוונטי יותר לרוכבי אופנוע או אופניים ופחות לאדם הממוצע.
סכומי הפיצוי נמוכים באופן יחסי ומשתנים בהתאם לחומרת הפציעה, ועלויות הביטוח מהצד השני אינן נמוכות כלל.
ביטוחי התאונות האישיות בשמות ממותגים שונים כגון "נכות מתאונה", "מוות מתאונה" ועוד.
ג. ביטוח בריאות מול ביטוח אובדן כושר עבודה
בעוד שביטוח בריאות נועד לממן את הטיפולים והשירותים הרפואיים להם נזקק המבוטח, ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק לו מקור הכנסה חלופי כל זמן שעקב מצבו הרפואי לא יכול המבוטח לעבוד.
5. ביטוח הבריאות הפרטי החדש מול ביטוחי הבריאות הפרטיים הותיקים
בפברואר 2016 בוצעה רפורמה בתחום ביטוחי הבריאות, במסגרתה הוגדרו קווים מנחים מחייבים חדשים לכל פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים.
המטרה המרכזית של הרפורמה הייתה להגדיל את התחרות בענף ביטוחי הבריאות, על ידי הגדרת פוליסת ניתוחים אחידה אותה יציעו כל החברות, כשהתחרות ביניהן תהיה באיכות השירות ובמחיר.
פוליסות הניתוחים החדשות מאפשרות לבצע את הניתוח על ידי מנתחים המוגדרים ברשימות של חברות הביטוח בלבד, בניגוד לפוליסות הותיקות יותר שאיפשרו למבוטח חופש בחירה מלא של המנתח.
בנוסף הגדירה הרפורמה שניתן יהיה לרכוש את הכיסויים השונים בביטוח הבריאות – תרופות, השתלות וניתוחים – גם בנפרד.
קיים דיון סוער בענף הביטוח לגבי השאלה מהי הפוליסה העדיפה – ביטוח הבריאות הותיק שלפני הרפורמה או ביטוחי הבריאות החדשים המשווקים היום. נסקור כאן את היתרונות והחסרונות המרכזיים של הביטוחים הללו:
יתרונות ביטוח הבריאות החדש
1) הכיסוי הביטוחי לביצוע השתלות או ניתוחים בחו"ל בביטוח הבריאות החדש אינו מותנה בקבלת אישור מקדים מקופת החולים.
2) סכומי הכיסוי להשתלות גבוהים יותר בביטוחי הבריאות החדשים ורשימת האיברים להשתלה רחבה יותר.
3) ביטוחי הבריאות החדשים כוללים כיסוי לתרופות יתום, תרופות OFF LABEL, בדיקות גנומיות ועוד, ובנוסף מממנות בדיקות להתאמת תרופות בצורה אישית למבוטח.
4) פוליסות הניתוחים כוללות כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות וטיפולים מחליפי ניתוח.
5) ברוב המקרים ביטוח הבריאות החדש זול יותר מביטוחי הבריאות ששווקו לפני הרפורמה.
6) הכיסויים בפוליסה מתעדכנים אחת לשנתיים, דבר המאפשר בעתיד שיפור של הכיסויים בהתאם להתקדמות בעולם הרפואה.
7) ניתן לרכוש את הכיסויים השונים בפוליסה בנפרד.
חסרונות ביטוח הבריאות החדש
1) בחירת מנתח מתבצעת מתוך רשימת מנתחים המוגדרת על ידי חברת הביטוח.
2) חברת הביטוח יכולה לשנות את מחירי הביטוח אחת לשנתיים – לטובה או לרעה.
3) חברת הביטוח יכולה לשנות את הכיסויים הכלולים בביטוח אחת לשנתיים (בכפוף לאישור הפיקוח על הביטוח) – לטובה או לרעה.
6. איזה ביטוח בריאות צריך ואיך לקנות נכון ביטוח בריאות?
הגענו לשאלת השאלות – איזה ביטוח בריאות באמת צריך? התשובה כאן אינה פשוטה וחדה, אך ננסה לתת כאן קווים מנחים שיוכלו לעזור בהחלטה.
כפי שכתבנו קודם, ניתן לכלול בביטוח הבריאות הפרטי כיסויים רבים, חלקם חיוניים יותר וחלקם האחר חיוניים פחות.
המפתח לרכישת הכיסוי הביטוחי הטוב ביותר במסגרת התקציב העומדת לרשותכם, נמצא בתיעדוף נכון של הכיסויים השונים.
נפרט כאן את הכיסויים השונים בהתאם לסדר חשיבותם לתפיסתנו (וכמובן שלאנשי מקצוע אחרים יכולות להיות דעות אחרות), ולמסגרות התקציב השונות:
| כיסוי | הסבר קצר | מסגרת תקציב חודשי (התעריפים משתנים בהתאם לגיל, לקופ"ח ולחברת הביטוח) |
|---|---|---|
| רובד השב''ן של קופות החולים | רובד זול הנותן כיסוי טוב יחסית | 10-110 ₪ |
| רובד שב"ן + ביטוח למקרי ''קטסטרופה'' | השתלות, ניתוחים בחו''ל, תרופות מחוץ לסל התרופות | 20-250 ₪ |
| רובד שב"ן + ביטוח משלים שב''ן | כיסויים הכלולים בביטוח הפרטי המלא (כולל הכיסוי למקרי קטסטרופה) ואינם כלולים בשב''ן של קופות החולים | 25-300 ₪ |
| רובד שב"ן + ביטוח משלים שב''ן + כתב שירות אמבולטורי | אבחון מהיר, בדיקות הדמייה פרטיות (MRI, CT) ועוד | 30-350 ₪ |
| רובד שב"ן + ביטוח בריאות פרטי ''מלא'' (כולל כלל הכיסויים של הביטוח משלים השב"ן) + כתב שירות אמבולוטורי | ניתוחים בארץ, טיפולים מחליפי ניתוח, השתלות, ניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל ועוד | 50-1,000 ₪ |
סיכום
ביטוח בריאות הוא אחד הכיסויים הביטוחיים החשובים ביותר שקיימים.
במסגרת ההגדרה "ביטוח בריאות" מסתתרים כיסויים שונים – חלקם חיוניים מאוד וחלקם פחות חיוניים. הבחנה נכונה בין סוגי הכיסויים השונים תאפשר קנייה נכונה של ביטוח בריאות מתאים, בעלות סבירה.
[אלפי גולשים הצליחו לשדרג את התנאים שלהם ולחסוך אלפי ש"ח]
תוספת למדריך – השוואת תנאי פוליסות ביטוח בריאות חדשות בחברות הביטוח
| פוליסה | סעיף | AIG | ביטוח ישיר | מנורה מבטחים | הכשרה | הפניקס | הראל | איילון | כלל | מגדל |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ניתוחים | ניתוח | V | V | V | V | V | V | V | V | V |
| ניתוחים | טיפול מחליף ניתוח | V | V | V | V | V | V | V | V | V |
| ניתוחים | התייעצות עם רופא מומחה | V | V | V | V | V | V | V | V | V |
| השתלות | מימון דרך ספק בהסדר | עד 5,000,000 ש"ח | עד 6,600,000 ש"ח | ללא תקרה | ללא תקרה | ללא תקרה | ללא תקרה | ללא תקרה | ללא תקרה | ללא תקרה |
| השתלות | מימון דרך ספק שלא בהסדר | עד 5,000,000 ש"ח | ? | עד 5,000,000 ש"ח | עד 4,750,000 ש"ח | ללא תקרה | עד 4,700,000 ש"ח | עד 5,000,000 ש"ח | עד 5,000,000 ש"ח | עד 4,250,000 ש"ח |
| השתלות | מימון לטיפול מיוחד | 0 | עד 660,000 ש"ח | עד 1,000,000 ש"ח | עד 1,000,000 ש"ח | עד 800,000 ש"ח | ללא תקרה | עד 1,000,000 ש"ח | עד 1,000,000 ש"ח | ספקים בהסכם - ללא תקרה ספקים אחרים - 850,000 ₪ |
| השתלות | מימון להערכה רפואית | עד 100,000 ש"ח | עד 660,000 ש"ח | עד 75,000 ש"ח | עד 100,000 ש"ח | עד 80,000 ש"ח עד 2 בדיקות | ? | עד 80,000 ₪ | עד 100,000 ש"ח עד 2 בדיקות | עד 85,000 ש"ח עד 2 בדיקות |
| השתלות | גמלה לאחר השתלה בחו"ל | 7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 5,500 ש"ח למשך 12 חודשים | 7,500 ש"ח למשך 24 חודשים | 7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 6,800 ש"ח למשך 24 חודשים | 4,000/7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 5,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 2,000/7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | מבוטח מתחת גיל 60 - 5,300 ש"ח למשך 60 חודשים מבוטח מעל גיל 60 - 5,300 ש"ח למשך 24 חודשים |
| השתלות | גמלה לאחר השתלה בישראל | 5,000 ש"ח למשך 12 חודשים | 5,500 ש"ח למשך 12 חודשים | 7,500 ש"ח למשך 24 חודשים | 7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 6,800 ש"ח למשך 24 חודשים | 4,000/7,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 5,000 ש"ח למשך 24 חודשים | 2,000/7,000 ש"ח למשך 12 חודשים | מבוטח מתחת גיל 60 - 5,300 ש"ח למשך 60 חודשים מבוטח מעל גיל 60 - 5,300 ש"ח למשך 24 חודשים |
| תרופות | תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות | V | V | V | V | V | V | V | V | V |
| תרופות | השתתפות עצמית | 300 ש"ח למרשם | 500 ש"ח למרשם | 300 ש"ח למרשם | 300 ש"ח למרשם | 300 ש"ח למרשם | 400 ש"ח למרשם | 450/600 ש"ח למרשם | 300 ש"ח למרשם | אין |
| תרופות | ללא השתתפות עצמית עבור תרופות שעלותן מעל | 5,000 ש"ח | 3,000 ש"ח | 300 ש"ח לסרטן | 600 ש"ח | 5,000 ש"ח | 10,000 ש"ח | תרופות אונקולוגיות | 600 ש"ח | אין השתתפות עצמית |
