ביטוח סיעודי בקופת חולים כללית

ב-1.7.2016 נכנסו לתוקף הפוליסות האחידות לביטוח סיעודי בקופת החולים, ובהן גם הפוליסה החדשה של ביטוח סיעודי בקופת חולים כללית.

הפוליסות האחידות בביטוח הסיעודי בקופות החולים באו לשנות את המצב הבעייתי שהיה לפני השינוי, בו לא ניתן היה להשוות בין הביטוחים של הקופות השונות, וכל מעבר מקופה אחת לאחרת גרם לאובדן זכויות של המבוטח.

השוני בין הביטוחים הסיעודיים החדשים של קופות החולים הוא בעלויות הביטוח וברמת השירות שמספקת קופת החולים.

הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית מאגד בתוכו את קבוצת המבוטחים הגדולה מבין קופות החולים, בהתאם להיקף הגדול של החברים בקופה, ובתור שכזה היו תנאי הביטוח לפני הרפורמה מהטובים יותר מבין קופות החולים.

תשלום תביעות הביטוח של קופת חולים כללית מבוצע בחלקו על ידי חברת ביטוח, עימה חותמת קופת החולים על הסכמי שיתוף פעולה אחת לתקופה, כאשר נכון להיום הביטוח שמציעה קופת חולים כללית מבוצע למעשה בחברת הראל.

יתרת התשלומים מבוצעת מקרן מבוטחים הממומנת מתשלומי חברי הקופה המבוטחים בביטוח הסיעודי, ומיועדת לממן את תשלומי הקרן העתידיים עבור הביטוחים הסיעודיים.

ביטוח סיעודי כללית – קישורים חשובים

פוליסת ביטוח

גילוי נאות

טופס הצטרפות

טפסי הגשת תביעה

1. מה כלל הביטוח הסיעודי הקודם של קופת חולים כללית?

עד יוני 2016 כלל הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית את הכיסויים הבאים (חשוב – כיסויים אלה כבר לא תקפים היום):

א. תקופת תשלום פיצויים של 72 חודשים (6 שנים).

ב. פיצוי חודשי במקרה של אשפוז במוסד סיעודי בגובה של עד 9,000 ש"ח, כאשר בשנה השישית הפיצוי החודשי יורד ל- 5,000 ₪ (אך לא יותר מ- 80% מההוצאה על האישפוז בפועל).

 ג. פיצוי חודשי במקרה של אשפוז ביתי בגובה של עד על 5,000 ש"ח.

ד. ללא תקופת אכשרה למצטרפים חדשים וללא מגבלת גיל להצטרפות.

ה. סכומי ביטוח מקסימליים של 600,000 ש"ח בלמבוטח המטופל במוסד סיעודי, ו-360,000 ש"ח למבוטח סיעודי המטופל בביתו.

2. מה כולל הביטוח הסיעודי הנוכחי של קופת חולים כללית?

ביולי 2016 הועברו כל מבוטחי הביטוח הסיעודי של הכללית לפוליסת הביטוח הסיעודי החדשה, בהתאם לתנאים שהגדירה המפקחת על הביטוח לפוליסת הסיעוד האחידה.

נסקור כאן את עיקרי התנאים בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים בכלל, ושל קופת חולים כללית בפרט:

א. ההצטרפות לביטוח הסיעודי בקופת חולים כללית

1) מצטרפים חדשים

כל אחד מחברי קופת חולים כללית יכול לבקש להצטרף לביטוח הסיעודי של הקופה, ללא מגבלה של גיל הצטרפות מקסימלי.

בעת ההצטרפות יהיה עליו למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי, כאשר קופת חולים כללית יכולה לסרב לקבל אותו לביטוח.

חבר קופת חולים כללית שלא יקבל תוך 60 ימים מענה לבקשת הצטרפות שהוגשה על ידו (כולל הצהרת הבריאות וכל המסמכים הרפואיים שנדרש להעביר), יהיה מבוטח אוטומטית בפוליסה.

תינוק שנולד או צורף כחבר קופת החולים הכללית עד גיל 12 חודשים, יצורף לביטוח הסיעודי בצורה אוטומטית, וחברת הביטוח תשלח מכתב המעדכן על צירוף התינוק לביטוח להוריו.

2) מבוטחים שעוברים מקופת חולים אחרת

אנשים שהיו מבוטחים בביטוח סיעודי של קופת חולים אחרת, ומעוניינים לעבור לביטוח בקופת חולים כללית, יכולים להצטרף ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום מחדש או בחינה של מצבם הרפואי, ותוך שמירה על הזכויות שלהם.

מועד תחילת הביטוח בקופת החולים הכללית יהיה מועד ביטול הביטוח בקופת החולים הקודמת.

גיל ההצטרפות של מבוטחים שעוברים לקופת חולים כללית יהיה גיל ההצטרפות המקורי שלהם לביטוח הסיעודי ולא גיל המעבר לקופת החולים החדשה.

ב. מי ומתי זכאים לתשלומים מהביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית?

1) הכיסוי בפוליסה

תשלום פיצוי חודשי קבוע, בסכומים מוגדרים מראש, במקרה של הגעתו של המבוטח למצב סיעודי.

זכאות המבוטח לפיצויים קיימת רק כל עוד הפוליסה בתוקף, וכאשר היא מבוטלת, מתבטלת זכאותו לפיצויים, ואין צבירה של ערכי סילוק בפוליסה (בניגוד לביטוחי הסיעוד הפרטיים).

2) תקופת המתנה

תחילת זכאותו של המבוטח לתשלומי הביטוח היא 60 ימים ממועד מקרה הביטוח (60 הימים הללו נקראים "תקופת המתנה").

במקרים שמצבו של המבוטח השתפר ואז הורע שוב בתוך פחות מ-12 חודשים, לא תידרש תקופת המתנה נוספת לפני תחילת התשלומים בשנית.

3) תקופת תשלום הפיצויים

פיצויי הביטוח הסיעודי של קופות החולים ישולמו במשך 60 חודשים לכל היותר.

4) הקריטריונים לקבלת הפיצויים

הזכאות לקבלת פיצויים מהביטוח הסיעודי של קופות חולים כללית היא במקרים של אי יכולת לבצע 3 פעולות חיים בסיסיות (ADL) לפחות, או במצב של תשישות נפש.

כפעולות חיים מוגדרות 6 קבוצות הפעולות הבאות, ואי יכולת מוגדר כחוסר מסוגלות לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה:

1. לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. רחצה.
4. אכילה ושתייה.
5. שליטה בסוגרים.
6. ניידות.

הגדרת הניידות בפוליסה האחידה החדשה מגדירה שריתוק לכיסא גלגלים באופן המאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי, לא ייחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

ג. סכומי הפיצויים שמקבלים מהביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית

סכומי הביטוח להם זכאי המבוטח במקרה של הגעה למצב סיעודי משתנים בהתאם לגיל שבו הוא הצטרף לביטוח לראשונה, והמקום שבו הוא מטופל – בביתו או במוסד סיעודי.

הערות

1) כל המספרים שמפורטים כאן כפופים לתקרה לפיצוי החודשי, העומדת על 80% מהסכום שהמבוטח משלם בפועל למוסד הסיעודי. הפיצוי החודשי לא יכול להיות מעל לתקרה זו.

2) סכומי הביטוח והפרמיות צמודים למדד.

3. מה לא כולל הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית ("החריגים")?

הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית כולל מספר חריגים לזכאות לתשלומי הביטוח שאינם מכוסים:

א. מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני גיל 3.

ב. מצב סיעודי שאירע עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה (מכיוון שמקרים אלה מכוסים במסגרת ביטוח החובה לרכב והביטוח הלאומי בהתאם).

ג. מקרה סיעוד המתרחש בעת שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה (מכיוון שמקרים אלה מכוסים על ידי משרד הביטחון).

ד. חיילים בשירות חובה – מאחר ועם הגיוס לצה"ל, מבוטלת חברותו של החייל בקופת החולים.

ה. מקרה סיעוד הנגרם עקב שימוש בסמים או התמכרות לסמים.

ו. כל החרגה המוגדרת בפירוש בדף הביטוח, ומבוצעת לאור החיתום הרפואי שבוצע ללקוח בעת הצטרפותו לביטוח.

ז. מקרה סיעוד בשל מצב רפואי קודם, במשך שנה ממועד ההצטרפות לביטוח למבוטחים מתחת גיל 65, ובמשך חצי שנה ממועד ההצטרפות הביטוח למבוטחים בני 65 ויותר.

4. כמה עולה ביטוח סיעודי בקופת חולים כללית?

הפרמיות של הביטוח הסיעודי בקופת חולים כללית משתנות עם הגיל, בהתאם לקבוצות גיל ופרמיות מוגדרות מראש, בהתאם להחלטת קופת החולים (אך בכפוף למגבלות שהוגדרו על ידי המפקחת על הביטוח).

נכון להיום, תעריפי הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית אינם נמוכים בהשוואה לתעריפים של קופות החולים האחרות, ובקבוצות הגיל המבוגר יותר – 66 ומעלה – הם אף הגבוהים ביותר מבין קופות החולים.

פירוט הפרמיות בקופות החולים השונות (עדכני ליוני 2017)

הפרמיות לכל קבוצת גיל ניתנות לשינוי על ידי קופת החולים, בכפוף למגבלות שהוגדרו על ידי המפקחת על הביטוח.

5. מהי רמת השירות בביטוחים הסיעודיים בקופת חולים כללית?

רמת השירות למבוטחי הסיעוד של קופת חולים כללית, על פי מדד השירות שמפרסם משרד האוצר, היא הגבוהה ביותר מבין קופות החולים.

6. האם הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית נותן כיסוי מספיק?

הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נותן כיסוי בסיסי וזול מפני הגעה למצב סיעודי.

ועדיין, לא ניתן לצערנו להסתמך רק עליו על מנת לממן טיפול בחולה סיעודי משתי סיבות מרכזיות –

1. סכומי הפיצוי שמקבלים בביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבלים ונמוכים מהצורך, העומד על כ-7,000-10,000 ש"ח לטיפול בבית, ובין 15,000-20,000 ש"ח לחולה המאושפז במוסד סיעודי (בניגוד לביטוח סיעודי פרטי המאפשר לרכוש סכומי ביטוח של עד 20,000 ש"ח).

2. תקופת הפיצוי בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מוגבלת ל-5 שנים בלבד, ולא נותנת מענה למקרים של סיעוד ממושך יותר (בניגוד לביטוח סיעודי פרטי המאפשר גם כיסוי לכל החיים).

ההמלצה שלנו היא לבחון אפשרות לשלב את הביטוח הסיעודי של קופות החולים עם ביטוח סיעודי פרטי משלים, המתחיל לשלם פיצויים ללקוח כאשר מסתיימות 5 השנים של הכיסוי בקופת החולים.

7. איך מצטרפים לביטוח הסיעודי של הכללית?

ההצטרפות לביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית מתבצעת באמצעות המוקד הטלפוני של הכללית (2700*) או באמצעות הטופס המתאים באתר האינטרנט של הכללית.

את מסמכי הפוליסה המלאים ניתן למצוא בקישור הזה, והזה, והנחיות להגשת תביעה לביטוח הסיעודי ניתן למצוא כאן.