ביטוח סיעודי בקופת חולים מכבי

ב-1.7.2016 נכנסו לתוקף הפוליסות האחידות לביטוח סיעודי בקופת החולים, ובהן גם הפוליסה החדשה של ביטוח סיעודי בקופת חולים מכבי.

הפוליסות האחידות בביטוח הסיעודי בקופות החולים באו לשנות את המצב הבעייתי שהיה לפני השינוי, בו לא ניתן היה להשוות בין הביטוחים של הקופות השונות, וכל מעבר מקופה אחת לאחרת גרם לאובדן זכויות של המבוטח.

השוני בין הביטוחים הסיעודיים החדשים של קופות החולים הוא בעלויות הביטוח וברמת השירות שמספקת קופת החולים.

הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי נחשב לפני הרפורמה לביטוח הסיעודי הטוב ביותר מבין הביטוחים של קופות החולים השונות.

הגורם המבטח האמיתי בביטוחים הסיעודיים של קופת חולים מכבי אינו קופת החולים אלא חברת ביטוח, עימה חותמת קופת החולים על הסכמי שיתוף פעולה אחת לתקופה, ונכון להיום הביטוח שמציעה קופת חולים מכבי מבוצע למעשה בחברת כלל.

בנוסף מחזיקה קופת חולים מכבי בקרן מבוטחים הממומנת מתשלומי חברי הקופה המבוטחים, ומיועדת לממן את תשלומי הקרן העתידיים עבור הביטוחים הסיעודיים.

ביטוח סיעודי מכבי – קישורים חשובים

פוליסת ביטוח

טופס הצטרפות

טפסי הגשת תביעה

1. מה כלל הביטוח הסיעודי הקודם של קופת חולים מכבי?

עד יוני 2016 כלל הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי את הכיסויים הבאים (חשוב – כיסויים אלה כבר לא תקפים היום):

א. תקופת תשלום פיצויים של 60 חודשים (5 שנים).

ב. אפשרות לבחירה באחד מארבעה מסלולי ביטוח סיעודי והחלפה ביניהם בכל עת (התנאים המפורטים היו תקפים למבוטחי מכבי סיעודי זהב):
1) מסלול ביטוחי אשפוז סיעודי – השתתפות ב-80% מהוצאות האשפוז הסיעודי. תקרת ההשתתפות – 11,223 ש"ח בחודש.

2) מטפל ישראלי באמצעות חברת סיעוד – 36 שעות שבועיות.

3) פיצוי למעסיק מטפל זר – 5,051 ₪ לחודש.

4) פיצוי – 4,489 ₪ לחודש.

ד. ללא תקופת אכשרה למצטרפים חדשים וללא מגבלת גיל להצטרפות.

ה. תקופת המתנה של 30 יום בלבד עד לתחילת תשלום הפיצויים.

ה. סכומי ביטוח מקסימליים של כ-670,000 ש"ח למבוטח המטופל במוסד סיעודי, ו-300,000 ש"ח למבוטח סיעודי המטופל בביתו.

2. מה כולל הביטוח הסיעודי הנוכחי של קופת חולים מכבי?

ביולי 2016 הועברו כל מבוטחי הביטוח הסיעודי של מכבי לפוליסת הביטוח הסיעודי החדשה, בהתאם לתנאים שהגדירה המפקחת על הביטוח לפוליסת הסיעוד האחידה.

נסקור כאן את עיקרי התנאים בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים בכלל, ושל קופת חולים מכבי בפרט:

א. ההצטרפות לביטוח הסיעודי בקופת חולים מכבי

1) מצטרפים חדשים

כל אחד מחברי קופת חולים מכבי יכול לבקש להצטרף לביטוח הסיעודי של הקופה, ללא מגבלה של גיל הצטרפות מקסימלי.

בעת ההצטרפות יהיה עליו למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי, כאשר קופת חולים מכבי יכולה לסרב לקבל אותו לביטוח.

חבר קופת חולים מכבי שלא יקבל תוך 60 ימים מענה לבקשת הצטרפות שהוגשה על ידו (כולל הצהרת הבריאות וכל המסמכים הרפואיים שנדרש להעביר), יהיה מבוטח אוטומטית בפוליסה.

תינוק שנולד או צורף כחבר קופת החולים מכבי עד גיל 12 חודשים, יצורף לביטוח הסיעודי בצורה אוטומטית, וחברת הביטוח תשלח מכתב המעדכן על צירוף התינוק לביטוח להוריו.

2) מבוטחים שעוברים מקופת חולים אחרת

אנשים שהיו מבוטחים בביטוח סיעודי של קופת חולים אחרת, ומעוניינים לעבור לביטוח בקופת חולים מכבי, יכולים להצטרף ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום מחדש או בחינה של מצבם הרפואי, ותוך שמירה על הזכויות שלהם.

מועד תחילת הביטוח בקופת החולים מכבי יהיה מועד ביטול הביטוח בקופת החולים הקודמת.

גיל ההצטרפות של מבוטחים שעוברים לקופת חולים מכבי יהיה גיל ההצטרפות המקורי שלהם לביטוח הסיעודי ולא גיל המעבר לקופת החולים החדשה.

ב. מי ומתי זכאים לתשלומים מהביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי?

1) הכיסוי בפוליסה

תשלום פיצוי חודשי קבוע, בסכומים מוגדרים מראש, במקרה של הגעתו של המבוטח למצב סיעודי.

זכאות המבוטח לפיצויים קיימת רק כל עוד הפוליסה בתוקף, וכאשר היא מבוטלת, מתבטלת זכאותו לפיצויים, ואין צבירה של ערכי סילוק בפוליסה (בניגוד לביטוחי הסיעוד הפרטיים).

2) תקופת המתנה

תחילת זכאותו של המבוטח לתשלומי הביטוח היא 60 ימים ממועד מקרה הביטוח (60 הימים הללו נקראים "תקופת המתנה").

במקרים שמצבו של המבוטח השתפר ואז הורע שוב בתוך פחות מ-12 חודשים, לא תידרש תקופת המתנה נוספת לפני תחילת התשלומים בשנית.

3) תקופת תשלום הפיצויים

פיצויי הביטוח הסיעודי של קופות החולים ישולמו במשך 60 חודשים לכל היותר.

4) הקריטריונים לקבלת הפיצויים

הזכאות לקבלת פיצויים מהביטוח הסיעודי של קופות חולים מכבי היא במקרים של אי יכולת לבצע 3 פעולות חיים בסיסיות (ADL) לפחות, או במצב של תשישות נפש.

כפעולות חיים מוגדרות 6 קבוצות הפעולות הבאות, ואי יכולת מוגדר כחוסר מסוגלות לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה:

1. לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. רחצה.
4. אכילה ושתייה.
5. שליטה בסוגרים.
6. ניידות.

הגדרת הניידות בפוליסה האחידה החדשה מגדירה שריתוק לכיסא גלגלים באופן המאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי, לא ייחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

ג. סכומי הפיצויים שמקבלים מהביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי

סכומי הביטוח להם זכאי המבוטח במקרה של הגעה למצב סיעודי משתנים בהתאם לגיל שבו הוא הצטרף לביטוח לראשונה, והמקום שבו הוא מטופל – בביתו או במוסד סיעודי.

הערות

1) כל המספרים שמפורטים כאן כפופים לתקרה לפיצוי החודשי, העומדת על 80% מהסכום שהמבוטח משלם בפועל למוסד הסיעודי. הפיצוי החודשי לא יכול להיות מעל לתקרה זו.

2) סכומי הביטוח והפרמיות צמודים למדד.

3. מה לא כולל הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי ("החריגים")?

הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי כולל מספר חריגים לזכאות לתשלומי הביטוח שאינם מכוסים:

א. מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני גיל 3.

ב. מצב סיעודי שאירע עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה (מכיוון שמקרים אלה מכוסים במסגרת ביטוח החובה לרכב והביטוח הלאומי בהתאם).

ג. מקרה סיעוד המתרחש בעת שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה (מכיוון שמקרים אלה מכוסים על ידי משרד הביטחון).

ד. חיילים בשירות חובה – מאחר ועם הגיוס לצה"ל, מבוטלת חברותו של החייל בקופת החולים.

ה. מקרה סיעוד הנגרם עקב שימוש בסמים או התמכרות לסמים.

ו. כל החרגה המוגדרת בפירוש בדף הביטוח, ומבוצעת לאור החיתום הרפואי שבוצע ללקוח בעת הצטרפותו לביטוח.

ז. מקרה סיעוד בשל מצב רפואי קודם, במשך שנה ממועד ההצטרפות לביטוח למבוטחים מתחת גיל 65, ובמשך חצי שנה ממועד ההצטרפות הביטוח למבוטחים בני 65 ויותר.

4. כמה עולה ביטוח סיעודי בקופת חולים מכבי ?

הפרמיות של הביטוח הסיעודי בקופת חולים מכבי משתנות עם הגיל, בהתאם לקבוצות גיל ופרמיות מוגדרות מראש, בהתאם להחלטת קופת החולים (אך בכפוף למגבלות שהוגדרו על ידי המפקחת על הביטוח).

נכון להיום, תעריפי הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי הם מהנמוכים ביותר מבין קופות החולים.

פירוט הפרמיות בקופות החולים השונות (עדכני ליוני 2017)

הפרמיות לכל קבוצת גיל ניתנות לשינוי על ידי קופת החולים, בכפוף למגבלות שהוגדרו על ידי המפקחת על הביטוח.

5. מהי רמת השירות בביטוחים הסיעודיים בקופת חולים מכבי?

רמת השירות למבוטחי הסיעוד של קופת חולים מכבי, על פי מדד השירות שמפרסם משרד האוצר, היא מהנמוכות יותר מבין קופות החולים, בעיקר בגלל שיעור תשלום התביעות הנמוך.

6. האם הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי נותן כיסוי מספיק?

הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נותן כיסוי בסיסי וזול מפני הגעה למצב סיעודי.

ועדיין, לא ניתן לצערנו להסתמך רק עליו על מנת לממן טיפול בחולה סיעודי משתי סיבות מרכזיות –

1. סכומי הפיצוי שמקבלים בביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבלים ונמוכים מהצורך, העומד על כ-7,000-10,000 ש"ח לטיפול בבית, ובין 15,000-20,000 ש"ח לחולה המאושפז במוסד סיעודי (בניגוד לביטוח סיעודי פרטי המאפשר לרכוש סכומי ביטוח של עד 20,000 ש"ח).

2. תקופת הפיצוי בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מוגבלת ל-5 שנים בלבד, ולא נותנת מענה למקרים של סיעוד ממושך יותר (בניגוד לביטוח סיעודי פרטי המאפשר גם כיסוי לכל החיים).

ההמלצה שלנו היא לבחון אפשרות לשלב את הביטוח הסיעודי של קופות החולים עם ביטוח סיעודי פרטי משלים, המתחיל לשלם פיצויים ללקוח כאשר מסתיימות 5 השנים של הכיסוי בקופת החולים.

7. איך מצטרפים לביטוח הסיעודי של מכבי?

ההצטרפות לביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי מתבצעת באמצעות המוקד הטלפוני של מכבי (8494*) או באמצעות הטופס המתאים באתר האינטרנט של מכבי.

את מסמכי הפוליסה המלאים ניתן למצוא בקישור הזה.