ביטוח סיעודי מה זה? – כל השאלות, כל התשובות

---

ריכזנו כאן מבחר גדול של שאלות ותשובות על ביטוח סיעודי. חסר לכם כאן נושא? כיתבו לנו. וכמובן – אתם מוזמנים לקרוא את המדריך המלא שלנו על ביטוח סיעודי.

1. הגדרת אדם כסיעודי ומאפייני הטיפול בו

מי מוגדר כסיעודי?

הקריטריונים להגדרת אדם כסיעודי נקבעו על ידי המדינה והם:

1. אדם שאינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות שהן: לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, שליטה בצרכים ושימוש בשירותים. פעולות אלה מכונות בשפה המקצועית ADL (Activities of Daily Living).

2. אדם תשוש נפש (חולה אלצהיימר, שיטיון וכו') החייב השגחה צמודה.

מי אחראי לטפל בחולה סיעודי?

לפי החוק בישראל, מוטלת האחריות לטיפול באדם סיעודי קודם כל על משפחתו. הסיוע שמספקת המדינה במקרי סיעוד הינו חלקי בלבד, ומתבסס על קיצבה מביטוח לאומי ומתמיכה נוספת ממשרד הבריאות, הניתנות בהתאם לבדיקת מצבם הכלכלי של החולה ובני משפחתו.

מהן העלויות של טיפול סיעודי?

עלויות הטיפול הסיעודי גבוהות ומגיעות לכ-7,000-10,000 ₪ לחודש לאדם במצב סיעודי הנמצא בביתו, ול-15,000-20,000 ₪ לחודש לאדם המאושפז במוסד סיעודי.

מאחר והמצב הסיעודי עלול להימשך שנים רבות, העלויות המצטברות של הטיפול הסיעודי יכולות במקרים מסוימים להגיע אף לסכומים עצומים של 1.5-2 מיליון ₪.

מהו מבחן ה-ADL?

הבדיקה שעל פיה מוגדר אדם כסיעודי נקראת מבחן ADL (Activities of Daily Living), ובאמצעותה מתבצעת הערכת רמת התפקוד של האדם והעזרה לה הוא זקוק.

הבדיקה מתבצעת על ידי גורם רפואי מוסמך, המדרג את רמת יכולתו של האדם בכל אחת מ-6 הפעולות היומיומיות הבסיסיות (לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, שליטה בצרכים ושימוש בשירותים).

לכל סעיף במבחן ADL יש ניקוד בטווח של 0-8, כאשר ניקוד גבוה יותר משמעותו צורך מהותי יותר בעזרה ובהשגחה.

מי מממן את בדיקת ה-ADL?

בדיקת ה-ADL מתבצעת על ידי גורם רפואי מוסמך, הממומן על ידי חברת הביטוח. מכיוון שיש חשש לניגוד אינטרסים מסוים, מומלץ שיהיה בזמן הבדיקה אדם נוסף בחדר, שיוכל לוודא שהבדיקה מתבצעת בצורה הוגנת ואמינה.

במידת האפשר, מומלץ בטרם הבדיקה להתייעץ עם עו"ד הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי.

האם בכל פוליסות הסיעוד הגדרת המצב הסיעודי כוללת איבוד יכולת לביצוע של 3 פעולות ADL?

לא, ישנן פוליסות סיעוד בתנאים מקלים, אשר דורשות כתנאי לקבלת תשלום הסיעוד מוגבלות בשתי פעולות ADL בלבד.

2. הכיסוי הסיעודי שמספקת המדינה

האם אדם במצב סיעודי זכאי לזכויות כלשהן מן המדינה?

הזכויות להן זכאי אדם סיעודי מהמדינה מוגבלות יחסית, ואינן נותנות מענה מספיק לרובם המכריע של החולים הסיעודיים. הזכויות ניתנות על ידי מספר גופים ציבוריים – ביטוח לאומי, משרד הבריאות ומשרד הכלכלה, בהתאם לקריטריונים שונים שהגדיר כל אחד מהגופים.

מה מקבל אדם במצב סיעודי מביטוח לאומי?

קשיש סיעודי השוהה בביתו זכאי לקבל מביטוח לאומי גמלת סיעוד, המוענקת בצורה של שירותים ולא בכסף ישיר.

בין השירותים שניתן לקבל – מספר שעות טיפול שבועיות בבית הקשיש, ביקור במרכזי יום לקשיש, מימון מוצרי ספיגה אישיים, ומימון שירותי כביסה.

היקף השירותים להם זכאי האדם נקבע בהתאם למצב בריאותו ולרמת ההכנסה שלו. סיוע זה אינו מספיק למלוא הטיפול הסיעודי הנדרש.

מה מקבל אדם במצב סיעודי ממשרד הבריאות?

משרד הבריאות מסייע במימון אשפוז סיעודי במוסד סיעודי (רק למוסדות עם הסכם מול המשרד), בסכום של כ-10,000 ש"ח.

הסיוע של משרד הבריאות (מכונה גם "קוד" גריאטרי), מוענק לחלק קטן מהאוכלוסייה, והזכאות לקבלת סיוע זה נקבעת לפי הרמה הסיעודית של האדם ולפי מבחן הכנסה של האדם הסיעודי, בן/בת זוגו וילדיו.

מי אינו זכאי לזכאות לסיוע של משרד הבריאות לאדם סיעודי?

אדם המוגדר כסיעודי אינו זכאי לסיוע של משרד הבריאות במקרים הבאים:

1. חולה סיעודי מורכב (שחולה בנוסף במחלה קשה אחרת) – אחריות הטיפול הרפואי והסיעודי בו היא על קופת החולים, עם השתתפות עצמית של המשפחה.

2. אדם סיעודי בתהליך שיקום – נמצא באחריות קופת החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות ("שיקום באשפוז או בקהילה").

3. תשוש נפש במצב קל – אדם שיכול לשהות בקהילה ואינו זקוק לעזרה/השגחה צמודה אלא חלקית בלבד.

מה מקבל אדם במצב סיעודי ממשרד הכלכלה?

משרד הכלכלה מעניק במקרים מסוימים סיוע במימון אשפוז במוסד מיוחד לתשושי נפש.

האם הסיוע מהמדינה מספיק לצרכי החולים הסיעודיים?

הזכויות והסיוע שהמדינה מעניקה אינם מספיקים ברוב המוחלט של המקרים במימון ההוצאות הגדולות של טיפול סיעודי.

3. הביטוח הסיעודי של קופות החולים 

מה משלמת קופת החולים במקרה סיעוד?

סכומי הביטוח להם זכאי המבוטח במקרה של הגעה למצב סיעודי אחידים בכל קופות החולים ומשתנים בהתאם לגיל שבו הצטרף המבוטח לביטוח לראשונה, והמקום שבו הוא מטופל – בביתו או במוסד סיעודי.

גיל הצטרפות לביטוח	עד 49	50-59	60 ומעלה
מבוטח השוהה בביתו	5,500 ש"ח	4,500 ש"ח	3,500 ש"ח
מבוטח השוהה במוסד סיעודי	10,000 ש"ח	6,500 ש"ח	4,500 ש"ח

הערות

1) תקופת תשלום הפיצויים המקסימלית – 60 חודשים (5 שנים).

2) כל המספרים שמפורטים כאן כפופים לתקרה לפיצוי החודשי, העומדת על 80% מהסכום שהמבוטח משלם בפועל למוסד הסיעודי. הפיצוי החודשי לא יכול להיות מעל לתקרה זו.

3) סכומי הביטוח והפרמיות צמודים למדד.

מהם יתרונות הביטוח הסיעודי של קופות החולים?

הביטוח הסיעודי של קופות החולים זול משמעותית ממחיר אותו הכיסוי בביטוח פרטי.

מהם חסרונות הביטוח הסיעודי של קופות החולים?

הביטוח הסיעודי של קופות החולים מספק פתרון חלקי בלבד למצבי סיעוד משלוש סיבות מרכזיות –

1. תקופת הכיסוי של הביטוח הסיעודי בקופות החולים מוגבלת ל-5 שנים בלבד.

2. סכומי הביטוח נמוכים משמעותית מהצורך הכספי בפועל.

3. הביטוח הינו קבוצתי ולא אישי, וייתכנו עם השנים שינויים בתנאים ובאיכות הכיסוי.

האם במעבר לקופת חולים חדשה, מתבטל הביטוח הסיעודי שהיה במסגרת הקופה?

לא. מאז הרפורמה בביטוחים הסיעודיים, ניתן לעבור באופן חופשי בין הקופות, תוך העברת פוליסת הביטוח הסיעודי וללא פגיעה בזכויות המבוטח.

מהי הרפורמה בביטוח הסיעודי וכיצד תשפיע על הביטוחים בקופות החולים?

ב-1.7.2017 ביצע האוצר רפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים.

על פי הרפורמה קופות החולים יכולות למכור רק פוליסת סיעוד אחידה, שהכיסויים שלה נקבעים על ידי משרד האוצר, במטרה לשפר את יכולת המבוטחים לעבור בין קופות חולים מבלי שהכיסוי הביטוחי שלהם ייפגע, ועל מנת לשפר את התחרות על איכות השירות.

מדריכים נוספים שלנו בנושא ביטוח סיעודי:

[pt_view id="c1fd7abcye"]

4. קניית ביטוח סיעודי פרטי

מהו ביטוח סיעודי פרטי?

פוליסת ביטוח סיעודי פרטית הינה חוזה אישי בין המבוטח וחברת הביטוח. הביטוח הסיעודי בחברת ביטוח מבטיח פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר.

היקף הכיסוי ותקופת הפיצוי נקבעים על ידי המבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה. יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות בתוך כל פוליסה מבחינת זמן הכיסוי, השינויים בפרמיה החודשית, תקרת הכיסוי ועוד.

בחלק גדול מפוליסות הפרט, בדגש על הפוליסות עם הפרמיה הקבועה, ניתן לצבור זכויות לאורך שנות התשלום (ערכי סילוק), כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו.

מהם יתרונות הביטוח הסיעודי הפרטי?

הביטוח הסיעודי הפרטי הינו חוזה אישי המאפשר למבוטח לקבל תנאים וכיסויים מובטחים המוגדרים מראש. הביטוח הינו גמיש, וניתן להתאים את תוכנית הביטוח, סכומי הביטוח ותקופות ביטוח בהתאם לצורך האישי של כל מבוטח.

מהם חסרונות הביטוח הסיעודי הפרטי?

חסרונו העיקרי של הביטוח הפרטי הוא העלויות הגבוהות שלו, שיכולות להגיע למאות ואף אלפי ₪ בחודש. חסרון נוסף הוא מורכבות הביטוח, הגורמת לעתים לבעיות במימוש הכיסוי הביטוחי.

האם כדאי לרכוש ביטוח סיעודי פרטי?

הביטוחים החשובים ביותר הם אלה המגנים על המבוטח ומשפחתו מפני מצבים של פגיעה כלכלית קשה.

מאחר שכפי שראינו מצב סיעודי מתמשך מהווה סיכון כלכלי גדול עבור המבוטח, ושבניגוד לביטוחים אחרים, הסבירות שלו גבוהה יחסית, אנחנו חושבים שכדאי ומומלץ לרכוש ביטוח סיעודי.

מאחר שהכיסוי של קופות החולים מוגבל, אנחנו חושבים שנכון להשלים אותו עם ביטוח סיעודי פרטי, בהיקף ובאופן המתאים ללקוח ולתקציב העומד לרשותו.

האם כדאי לרכוש ביטוח סיעודי לכל החיים?

במקביל לתוחלת החיים המתארכת, ניתן לראות שגדלה גם תוחלת הסיעוד, וחולים רבים נמצאים במצב סיעודי מתמשך.

רכישת ביטוח סיעודי לתקופה מוגבלת עלול ליצור מצב שבו הכיסוי הביטוחי מסתיים, ואילו החולה ממשיך לחיות עוד שנים לא מעטות. על מנת להימנע ממצב זה מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי לכל החיים.

עם זאת עלויות הביטוח הסיעודי לכל החיים גבוהות יחסית, בייחוד למבוטחים בגילאים מבוגרים, ובמקרים כאלה ניתן לשקול לרכוש ביטוח סיעודי לתקופה מוגבלת של 5 או 10 שנים.

האם יש כפילות בין הביטוח הסיעודי הפרטי והביטוח בקופת החולים?

לא. רוב פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי מבוססות בעיקרן על מתן פיצוי חודשי למבוטח בעת הגיעו למצב סיעודי. פיצוי זה אינו תלוי בתשלומים שמקבל המבוטח ממקורות אחרים, וניתן לקבל אותו במקביל לקבלת התשלומים מהביטוח הסיעודי של קופת החולים.

חלק קטן יחסית מהפוליסה כולל לעתים קרובות מרכיב של שיפוי (החזר בגין הוצאות), ורק הוא מתקזז כנגד פוליסות ביטוח סיעודי אחרות.

מתי כדאי להצטרף לבטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי כרוך במילוי הצהרת בריאות, וההצטרפות אליו מותנית בהסכמה של חברת הביטוח, ולכן עדיף להצטרף לביטוח בגיל צעיר יותר, כאשר מצב הבריאות טוב יותר.

בנוסף, הפרמיה החודשית עולה ככל שמצטרפים מאוחר יותר, ועלולה להגיע לסכומים חודשיים גבוהים. 

יתרון נוסף להצטרפות בגיל צעיר מתבטא בצבירת הזכויות ("ערכי הסילוק") המאפשרת השגת כיסוי ביטוחי טוב במספר שנים מצומצם יחסית.

מה עדיף – ביטוח סיעודי בפרמיה קבועה או משתנה?

ביטוח סיעודי בפרמיה קבועה עדיף באופן משמעותי על פני ביטוח סיעודי בפרמיה משתנה משתי סיבות מרכזיות:

1. המחיר בביטוח הסיעודי בפרמיה משתנה מתייקר לאורך השנים, וככל שמתקרבים לגיל הסיכון, הפרמיה מתייקרת מאוד ומגיעה לאלפי ש"ח בחודש.

2. הביטוח בפרמיה משתנה אינו כולל צבירה שלערכי סילוק', ולכן ברגע שמבטלים את הפוליסה הכיסוי מתאפס.

מהו מסלול ביטוח סיעודי בפרמיה קבועה?

במסלול זה מחיר הביטוח נשאר קבוע לאורך השנים (צמוד למדד בלבד). קיימים 2 יתרונות מרכזיים לביטוח בפרמיה קבועה:

1. עלויות הביטוח ("הפרמיה") נשארות קבועות ולא יתייקרו עם השנים.

2, הכסף שמשלם המבוטח צובר עבורו זכויות לכיסוי עתידי, ואינו הולך לאיבוד במקרה שהפוליסה מתבטלת. זכויות אלה נקראות "ערכי סילוק" והן משתנות מפוליסה לפוליסה.

לדוגמה – לקוח הנמצא בפוליסה עם ערכי סילוק של 3% בשנה, יהיה זכאי לאחר 10 שנים לכיסוי של 30% מסכום הביטוח שהגדיר, גם במידה ויפסיק לשלם על הביטוח.

מהם ערכי סילוק?

בפוליסות הכוללות ערכי סילוק, בכל שנה שהמבוטח משלם על ביטוח סיעודי הוא למעשה צובר זכויות ו"משריין" לעצמו כיסוי ביטוחי עתידי, שיהיה תקף גם במידה והתשלומים עבור הביטוח יופסקו בשלב מסוים.

הסכום "המשוריין" מחושב כאחוז מסכום הביטוח שהוגדר בפוליסה, והוא הולך וגדל בכל שנה, בהתאם למדרגות המוגדרות בפוליסה.

חשוב לשים לב לכך שהפערים בין ערכי הסילוק של החברות השונות יכולים להגיע עד כ-30%, ומומלץ לבדוק אותם לפני שרוכשים ביטוח סיעודי פרטי, על מנת למקסם את הכיסוי שמשיג הכסף שלכם.

מהו מסלול ביטוח סיעודי בפרמיה משתנה?

במסלול ביטוח סיעודי בפרמיה משתנה, המחיר זול בגילאים צעירים ומתייקר עם השנים. לפוליסה בפרמיה משתנה 2 חסרונות עיקריים: 

1. בגלל שהמחיר מתייקר לאורך השנים, ככל שמתקרבים לגיל הסיכון, הפרמיה מתייקרת מאוד ומגיעה לאלפי ש"ח בחודש.

2. מסלול הביטוח בפרמיה משתנה אינו כולל צבירה של "ערכי סילוק", ולכן ברגע שמבטלים את הפוליסה הכיסוי מתאפס.

מה המשמעות של פוליסת ביטוח סיעודי עם תקופת המתנה של 3 או 5 שנים? האם היא כדאית?

פוליסת ביטוח סיעודי עם תקופת המתנה ארוכה, נקראת גם פוליסה משלימה, מאחר שבמרבית המקרים היא מהווה השלמה לפוליסות קבוצתיות בעלות תקופת תשלום מוגבלת, כדוגמת הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים.

פוליסות אלה זולות משמעותית (בכ-50%-66%) מהפוליסות המשלמות את תגמולי הביטוח כבר מהשנה הראשונה, אך יש לוודא טרם רכישתן, שיהיו בידי המבוטח מספיק אמצעים כדי לממן את הטיפול הסיעודי במהלך תקופת ההמתנה הארוכה.

מהי תקופת המתנה?

תקופת ההמתנה היא תקופה מוגדרת מהיום בו האדם הוגדר סיעודי ונזקק לטיפול סיעודי ועד לתחילת קבלת התשלום דרך הביטוח, שבה לא מקבל המבוטח דמי ביטוח, והוא אף ממשיך לשלם את הפרמיה בגין הביטוח.

מהי פוליסת ביטוח סיעודי עם פיצוי כפול באשפוז במוסד סיעודי?

רוב חברות הביטוח מציעות פוליסת ביטוח סיעודי עם 2 כיסויים שונים – כיסוי בסכום מוגדר לסיעוד בבית וכיסוי בסכום כפול לאשפוז במוסד סיעודי.

הפוליסות הללו כדאיות מאוד, מכיוון שהן מותאמות לצרכים האמיתיים של המבוטחים, ומונעות את הצורך לשלם על ביטוח בסכום גבוה מדי.

מהו ביטוח סיעודי קבוצתי?

ביטוח סיעודי קבוצתי היה נהוג שנים רבות, ובאמצעותו רכשה קבוצת אנשים – למשל עובדים של חברה מסוימת, חברי קיבוצים וכו', ביטוח סיעודי בפרמיות חודשיות זולות משמעותית מאלו של הביטוחים הפרטיים.

ביטוחים אלו היו לרוב לתקופה מוגבלת, ובעל הפוליסה נדרש לחדש את הפוליסה בכל כמה שנים, כאשר התנאים משתנים בכל חידוש.

הפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי בוטלו בעת האחרונה על פי חוק, כאשר בעלי הפוליסות הללו נותרו ללא זכויות נצברות ועם בעיית כיסוי ביטוחי.

האם כדאי להמשיך באופן פרטי ביטוח קיבוצי שבוטל?

כאמור, פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות בוטלו לאחרונה, ולא ניתן יהיה לחדשן. במרבית הפוליסות ניתן לעבור לפוליסת ביטוח סיעודי פרטית, ללא חיתום רפואי, אך תוך עלייה משמעותית בעלויות הביטוח (הפרמיה החודשית).

למבוטחים שמצבם הבריאותי אינו תקין – זו תהיה פעמים רבות האפשרות היחידה להצטרף לביטוח סיעודי פרטי ללא החרגות.

עם זאת, עבור מבוטחים שמצבם הבריאותי תקין – מומלץ לבצע השוואת מחירים בין חברות הביטוח השונות בטרם מבצעים את המעבר לפוליסה הפרטית.

5. הצטרפות לביטוח סיעודי פרטי

עד איזה גיל ניתן להצטרף לביטוח סיעודי?

רוב חברות הביטוח מאפשרות להצטרף לביטוח סיעודי עד גיל 85. בגילאים אלו הפרמיה גבוהה מאוד וכן חסמי החיתום כה משמעותיים עד כי ניתן לבטח רק אחוזים בודדים מהמבקשים להצטרף. ככל שמתקרבים לגילאי 80+ כך נדירה יותר הפקת פוליסה חדשה לביטוח סיעודי.

לאחר כמה זמן מההצטרפות לביטוח הסיעודי ניתן לקבל את התשלום החודשי?

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות קיימת תקופת אכשרה של מספר חודשים (לרוב 3 חודשים) – תקופה שבמסגרתה המבוטח משלם את הפרמיה החודשית אך אינו זכאי ליהנות מתשלומי הביטוח במקרה של הפיכה לסיעודי.

מהם מצב רפואי קודם וחובת גילוי?

בעת החתימה על ביטוח הסיעוד, על המבוטח למלא הצהרת בריאות, המורכבת משאלות רבות אודות מצבו הבריאותי. 

על פי חובת הגילוי, במידה והמבוטח נתן תשובה מטעה על אחת השאלות בהצהרת הבריאות, רשאית חברת הביטוח להודיע למבוטח תוך 30 ימים כי היא מבטלת את ביטוח סיעוד.

במידה וחברת הביטוח מצליחה להוכיח שהתשובה המטעה ניתנה בכוונת מירמה, יכולה חברת הביטוח אף לפטור את עצמה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח.

האם ביטוח סיעודי מיועד רק לאנשים מבוגרים?

הביטוח הסיעודי מעניק כיסוי למקרים בהם אדם אינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, פעולות שגרתיות ויומיומיות.

אובדן תפקוד זה יכול לנבוע מתאונה או מחלה ולא רק מזיקנה, ולכן גם אנשים צעירים עלולים להיקלע למצבים סיעודיים.

איך מחשבים את צרכי הביטוח של אדם סיעודי?

עלות הטיפול באדם סיעודי משתנה על פי מקום מגוריו. במידה והמטופל נשאר בביתו, עלות הטיפול יכולה להגיע לכ-7,000-10,000 ₪. 

העלות החודשית הממוצעת למאושפז במוסד סיעודי פרטי, נעה בין 15,000 – 20,000 ₪, והיא משתנה בהתאם למוסד. 

בחישוב צרכי הביטוח של אדם יש לקחת בחשבון את כלל ההכנסות הצפויות לו במקרה שייקלע למצב סיעודי, ובכללן קיצבת הפנסיה, ביטוח אבדן כושר עבודה, חסכונות, מקורות הכנסה נוספים וכו'.

6. תביעות וזכאות לתשלומים מביטוח סיעודי

האם ייתכן מצב שעל פי ביטוח לאומי אדם מוגדר כסיעודי ואילו על פי חברת הביטוח הוא אינו מוגדר כסיעודי?

כן. על פי פוליסת הביטוח הסיעודי, הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח נקבעת אך ורק על ידי חברת הביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה.

תוצאות הבדיקות שמבצע המוסד לביטוח לאומי, והחלטותיו לגבי החולה אינן מחייבות את חברת הביטוח, אך בפועל בתי המשפט מייחסים משקל רב לתוצאות הבדיקה של הביטוח הלאומי, והן יכולות לשמש כבסיס מצוין לערעור.

האם ייתכן מצב שעל פי חברת הביטוח של קופת החולים אדם מוגדר כסיעודי ואילו על פי חברת הביטוח של הפוליסה הפרטית הוא אינו מוגדר כסיעודי?

ברוב המקרים הגדרת מצב האדם כסיעודי, בעקבות תוצאות מבחן ה-ADL, יהיו דומות. עם זאת, במקרים מסוימים בבדיקות המבוצעות על ידי גורמים רפואיים שונים עולות תוצאות שונות, ונוצרת שונות בין ההגדרות של החברות השונות. במקרים כאלה ניתן להגיש ערעור לחברת הביטוח או לתבוע אותה בבית המשפט.

מקרים נוספים בהם ייתכן פער בין הסכמות חברת הביטוח של קופת החולים וחברת הביטוח בה נמצאת הפוליסה הפרטית לשלם, יכולים להתרחש במידה וחברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח כתוצאה ממילוי לא תקין של שאלון הבריאות בעת ההצטרפות לביטוח, אי תשלום פרמיות חודשיות, חוסר שיתוף פעולה של המבוטח עם חברת הביטוח וכו'.

האם לאחר שאישרה חברת הביטוח תגמולים לחולה סיעודי, היא יכולה להפסיק לשלם אותם בטענה שהוא אינו עומד עוד בתנאי הזכאות המפורטים בפוליסה?

כן. הזכאות לתגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי קיימת כל זמן שהמבוטח עונה על הגדרת המצב הסיעודי הקבועה בפוליסת הביטוח.

קיימים מקרים שבהם מצבו של מבוטח משתפר ולכן חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש מדי תקופה, האם המבוטח עונה להגדרה זו.

אופן בחינת הזכאות מחדש כפופה להוראות המפקח על הביטוח ולהוראות הדין הרלוונטיות.

במידה וחברת הביטוח הספיקה לשלם תגמולים שלא בצדק – מומלץ לפעול באופן מיידי מולה או בבית המשפט – במקרים לא מעטים, בתי המשפט קובעים שהפסקת התשלומים מצד חברות הביטוח לא הייתה מוצדקת ומחייבים אותן לשלם.

תוך כמה זמן יש להגיש את התביעה לחברת הביטוח?

בביטוח סיעודי קיימת תקופת ההתיישנות של שלוש שנים מיום מקרה הביטוח (כלומר – היום בו הפך המבוטח לסיעודי). 

לעומת זאת חשוב לדעת שבמקרה של מצב סיעודי מתמשך, מקרה הביטוח "מתחדש" מדי חודש בו האדם סיעודי, כך שכל עוד האדם סיעודי, בכל חודש שבו הוא סיעודי יש תקופת התיישנות של שלוש שנים.

מה קורה אם המבוטח עובר מטיפול בביתו למוסד סיעודי?

מבוטח שטופל בביתו ועבר למוסד סיעודי, מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות, יהיה זכאי בחלק מהמקרים לפיצוי שונה (בהתאם לתנאי הפוליסה).

במקרה כזה יש להעביר לחברת הביטוח קבלות וחשבוניות מקוריות על התשלומים למוסד.

האם ניתן לתבוע מקופת החולים או חברת הביטוח לשלם גם רטרואקטיבית?

כן. הזכאות לתגמולי ביטוח הינה ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. במידה שניתן לספק מידע רפואי שיעיד כי המבוטח היה במצב סיעודי החל ממועד מסוים, הוא יהיה זכאי לתגמולים גם בדיעבד, לכל תקופת היותו במצב הסיעודי.

חשוב מאוד לשים לב שקיימת תקופת התיישנות של 3 שנים, ולכן לא ניתן לקבל תגמולי ביטוח עבור מקרה ביטוח או תקופת סיעוד שהתרחשו לפני יותר משלוש שנים ממועד הגשת התביעה.

האם ניתן לתבוע מקופת החולים או חברת הביטוח לשלם בדיעבד (רטרואקטיבית) גם עבור מבוטח שנפטר?

כן. במידה ששאריו או באי כוחו של המבוטח יספקו מידע רפואי שיעיד כי המבוטח היה במצב סיעודי החל ממועד מסוים, הוא יהיה זכאי לתגמולים בדיעבד גם במידה שנפטר, לכל תקופת היותו במצב הסיעודי.

גם כאן חשוב מאוד לשים לב שקיימת תקופת התיישנות של 3 שנים, ולכן לא ניתן לקבל תגמולי ביטוח עבור מקרה ביטוח או תקופת סיעוד שהתרחשו לפני יותר משלוש שנים ממועד הגשת התביעה.

האם מי שבעבר נבדק ולא נמצא כסיעודי, ועתה מצבו החמיר, יכול להיבדק שוב?

במידה שחל שינוי במצב הרפואי, והאדם כעת במצב התואם את תנאי הזכאות שבפוליסה, יש לו כמובן זכות לפנות לחברה בבקשה לבחון מחדש את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח.

במידה והתשובה המתקבלת עודנה שלילית, ניתן לערער בפני הממונה על פניות הציבור בחברה או בפני המפקח על הביטוח, או לתבוע את החברת הביטוח בבית משפט.

האם חברת הביטוח יכולה לא לשלם כלל ואף לבטל את הפוליסה, בטענה שהצהרת הבריאות שמילא המבוטח במועד רכישת הביטוח לא הייתה נכונה?

במידה וחברת הביטוח יכולה להוכיח שהצהרת הבריאות מולאה באופן מוטעה על ידי הלקוח מתוך כוונת מרמה, היא רשאית לדחות את תביעת הביטוח.

במידה ולא הוכחה כוונת מרמה של המבוטח, ועברו יותר משלוש שנים ממועד ההצטרפות לביטוח, חייבת חברת הביטוח לשלם את רכיב הפיצוי באופן מלא, ואילו את רכיב השיפוי היא יכולה לדחות או לשלם באופן מוקטן.
במידה וטרם עברו 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח, חברת הביטוח רשאית להפחית את תגמולי הביטוח או לדחות את התביעה לחלוטין, בהתאם להוראות החוק.

האם חברת הביטוח צריכה לשלם את תגמולי הביטוח מהיום הראשון שבו הפך האדם לסיעודי?

בחלק גדול מפוליסות הביטוח הסיעודי ישנה תקופת המתנה מסויימת. תקופת ההמתנה משתנה מפוליסה לפוליסה, ויכולה להימשך בין 30 יום ל-5 שנים. במהלך תקופת ההמתנה, המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח, ואף ממשיך לשלם את דמי הביטוח.

איך ניתן לערער על חוות הדעת של חברת הביטוח לגבי הגדרת אדם כסיעודי?

ניתן לערער על קביעת חברת הביטוח באמצעות נוהל הערעורים הקיים בכל חברה. בהגשת ערעור, מומלץ להיעזר בשירותים של רופא גריאטרי המתמחה בתחום או מומחה לענייני ביטוחי בריאות, על מנת להגדיל את סיכוי הערעור להתקבל.

האם מבוטח שהפך לסיעודי צריך להמשיך לשלם את הפרמיה החודשית עבור הביטוח הסיעודי?

לא. מבוטח אשר זכאי לקבל תגמולי סיעוד מחברת הביטוח, פטור מתשלומי הפרמיה עבור הביטוח הסיעודי לכל משך תקופת הזכאות שלו.

האם ניתן לקבל תגמולי ביטוח משתי חברות ביטוח שונות? האם מומלץ לפצל את הביטוח בין שתי חברות שונות?

הביטוח הסיעודי מורכב בדרך כלל משני מרכיבים – רכיב פיצוי המבטיח סכום כסף מסויים ללא קשר להוצאות, ורכיב שיפוי המבטיח כיסוי להוצאות מוגדרות. את רכיב הפיצוי ישלמו החברות השונות בצורה מלאה, ולא יהיה מצב של קיזוז הסכומים. 
את רכיב השיפוי לעומת זאת לא ניתן לקבל מספר פעמים, והסכומים המשולמים יתקזזו בין חברות הביטוח.
מכיוון שחלק מתשלומי הביטוח הם בעבור רכיב השיפוי שבפוליסה, יש פחות כדאיות כלכליות בביצוע הביטוח בחברות שונות.

האם ניתן להפקיד בשנה נוכחית עבור שנת המס הקודמת וליהנות מהטבות המס?

לא. הטבת המס ניתנת רק עבור הפקדה שבוצעה באותה השנה.

כיצד ניתן לדעת את הסיבות לדחייה של תביעת ביטוח סיעודי על ידי חברת הביטוח?

חברת הביטוח מחויבת על פי חוק לפרט במכתב הדחייה של תביעת הביטוח את הסיבות לדחייה. במידה והסיבות לדחייה אינן מוצדקות, ניתן לערער לחברת הביטוח או להגיש תביעה משפטית נגדה.
יש להוכיח מצב סיעודי של המבוטח הנפטר באמצעות מסמכים רפואיים, מסמכי הביטוח הלאומי, מסמכי ביטוח אחרים וכן הלאה. אך גם במקרים אלו תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים ויש לקחת זאת בחשבון.

מה עושים במקרה שחברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד של המבוטח?

בחלק מהמקרים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מסיבה מוצדקת ובחלק אחר הן דוחות את התביעה למרות שאין עילה מוצדקת לכך. במקרה של דחייה לא מוצדקת, מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום. ניתן למנות מומחה רפואי מטעם המבוטח שיבדוק אותו וייתן חוות דעת לגבי מצבו של המבוטח, ולפנות עם תוצאות בדיקה זו לחברת הביטוח.

האם לאחר שאדם הוגדר כסיעודי והוא זכאי לתשלומי הביטוח, עליו להמשיך ולשלם את דמי הביטוח החודשיים?

לא. אדם סיעודי המקבל תגמולים מפוליסת הביטוח שלו משוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים (הפרמיה). עם זאת, בתקופתה ההמתנה שלפני תחילת קבלת התגמולים ממשיך המבוטח לשלם את הפרמיה.

האם תגמולי הביטוח הסיעודי חייבים במס הכנסה?

לא. תגמולי הביטוח המשולמים על ידי חברת הביטוח פטורים ממס הכנסה, וחשוב לקחת זאת בחשבון בעת הגדרת סכום הכיסוי הביטוחי.