בימים האחרונים נשלחו לחברי קופות החולים מכתבים ומיילים המודיעים להם על הארכת תקופת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שלהם, ועל השינויים המתוכננים החל מיולי 2016.
לאחר שקיבלנו שאלות ופניות בנושא, אנחנו מצרפים כאן הסבר קצר על השינוי המתוכנן. ההסבר מתבסס על המכתב שקיבלו חברי קופת חולים מכבי, אך רלוונטי גם לחברי קופות החולים האחרות.
הסבר מכתב לדוגמא – שינויים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופת חולים מכבי
הסבר: פתיחת המכתב סטנדרטית – הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נמכר על ידי הקופה, אך הכיסוי עצמו ניתן על ידי אחת מחברות הביטוח, ומתחדש אחת לתקופה מוגדרת.
הסבר: כל המבוטחים בפוליסה הסיעודית כיום ימשיכו להיות מכוסים בצורה אוטומטית, תוך שמירה מלאה על הותק שלהם בפוליסה.
הסבר: קודם כל חשוב לדעת שהשינוי המתוכנן בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים לא מגיע כתוצאה מיוזמה של קופות החולים, אלא כחלק מהרפורמה בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים שמובילים משרד האוצר והמפקחת על הביטוח.
עד היום הציעה כל אחת מקופות החולים פוליסה אחרת לביטוח סיעודי, עם כיסויים שונים, לתקופות שונות ובתעריפים שונים, וההשוואה ביניהם הייתה קשה עד בלתי אפשרית.
בנוסף, בעת המעבר מקופת חולים אחת לאחרת, בוטלו למעשה הזכויות שצבר המבוטח בביטוח הסיעודי, דבר שהגביל באופן משמעותי את יכולתם של המבוטחים להחליף קופת חולים.
הרפורמה בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים נועדה לשפר את יכולת המבוטחים להשוות בין הביטוחים שמציעות קופות החולים השונות, באמצעות הגדרת פוליסת ביטוח סיעודי אחידה לכל קופות החולים, ומאפשרת להם לעבור מקופת חולים אחת לאחרת תוך שמירה על הזכויות והותק שצברו.
הסבר: עד היום היו שני רבדים שונים, לבחירת המבוטחים, בביטוח הסיעודי של מכבי. עם כניסת הפוליסה האחידה לתוקף, עוברים אליה כל המבוטחים באופן גורף, והרבדים "סיעודי כסף" ו"סיעודי זהב" מתבטלים.
הסבר: הכיסויים שהציעו הביטוחים "סיעודי זהב" ו"סיעודי כסף" היו שונים בהיקפם ובעלויות שלהם.
עם העברת כל המבוטחים לפוליסה האחידה, מתבטלת השונות שהייתה וכל הכספים הנוספים ששילמו מבוטחי "סיעודי זהב" לכאורה יורדים לטמיון.
על מנת לפצות במידה מסויימת את מי ששילם יותר, הגדירה מכבי שהם יצורפו באופן אוטומטי לדרגת הכיסוי הגבוהה ביותר בפוליסה האחידה, ואילה מבוטחי "סיעודי כסף" יצורפו לדרגת הכיסוי התואמת לגיל ההצטרפות שלהם.
מהן דרגות הכיסוי בפוליסה החדשה? מה יקבלו מבוטחי "סיעודי זהב"? ומה מקבלים מבוטחי "סיעודי כסף"?
דרגות הכיסוי בפוליסה האחידה משתנות בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסה. כפי שראינו בסעיף הקודם, הגדירה מכבי כי חברי "סיעודי זהב" יקבלו בכל מקרה את הכיסוי המקסימלי, ואילו חברי "סיעודי כסף" יהיו זכאים לכיסוי בהתאם לגיל ההצטרפות שלהם לביטוח.
| גיל הצטרפות לביטוח | עד 49 | 50-59 | 60 ומעלה |
|---|---|---|---|
| מבוטח השוהה בביתו | 5,500 ש"ח | 4,500 ש"ח | 3,500 ש"ח |
| מבוטח השוהה במוסד סיעודי | 10,000 ש"ח | 6,500 ש"ח | 4,500 ש"ח |
הסבר: הפוליסה האחידה משפרת את מצבם של מבוטחי "סיעודי כסף" באופן משמעותי – סכומי הפיצוי לאדם סיעודי המטופל בביתו ולאדם המאושפז במוסד סיעודי גדול באופן משמעותי.
לעומת זאת, מצבם של מבוטחי "סיעודי זהב" השתפר בפרמטרים מסויימים, אך הורע בחלק גדול מהפרמטרים האחרים. הטבלה הבאה מסכמת את השינויים הללו:
| נושא | סיעודי זהב | הפוליסה האחידה |
|---|---|---|
| פיצוי לחולה השוהה בביתו | 4,490-5,050 ש"ח | 5,500 ש"ח |
| פיצוי לחולה במוסד סיעודי | 11,300 ש"ח | 10,000 ש"ח |
| הגדרת מקרה ביטוח ליושבים בכסא גלגלים (ניידות) | זכאי | זכאי רק אם לא יכול להניע את הכיסא בכוחות עצמו |
| כיסוי לחיילים בשירות חובה | קיים | לא קיים |
| תקופת המתנה | 30 ימים | 60 ימים |
| גיל הצטרפות מקסימלי | קיים | לא קיים |
שורה תחתונה מס' 1 – האם הרפורמה בביטוחים הסיעודיים משפרת את מצב המבוטחים או פוגעת בו?
כאמור, בשני נושאים חשובים הרפורמה שיפרה את מצבם של כלל המבוטחים בפוליסות של קופות החולים: יכולת ההשוואה והאפשרות לעבור מקופה לקופה.
לעומת זאת, ההשפעה של המעבר לפוליסה האחידה על התנאים שמקבלים המבוטחים בפוליסות שלהם משתנה בין קופת חולים אחת לאחרת ובין הפוליסות השונות בכל קופת חולים.
השוואה מפורטת של הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, ושל המרוויחים והמפסידים העיקריים מהרפורמה אפשר למצוא באתר של מומחה הביטוח הסיעודי אבי רייטן.
שורה תחתונה מס' 2 – האם הפוליסה האחידה של הביטוח הסיעודי בקופות החולים נותנת מענה מספיק?
הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נותן כיסוי בסיסי וזול מפני הגעה למצב סיעודי. ועדיין, לא ניתן לצערנו להסתמך רק עליו על מנת לממן טיפול בחולה סיעודי משתי סיבות מרכזיות –
1. סכומי הפיצוי שמקבלים בביטוח הסיעודי של קופות החולים נמוכים מהצורך, העומד על כ-7,000 ש"ח לטיפול בבית, ובין 15,000-20,000 ש"ח לחולה המאושפז במוסד סיעודי.
2. תקופת הפיצוי בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מוגבלים ל-5 שנים בלבד, ואינם נותנים מענה למקרים של סיעוד ממושך יותר.
על הדרך להשלים את הביטוח הסיעודי של קופות החולים בצורה כלכלית וכדאית, קראו בפוסט "איך לקנות ביטוח סיעודי ולא לפשוט את הרגל".
[contact-form-7 id="2385" title="ביטוח סיעודי – הצעה – מקוצר" html_class="leads-page-form"]
