הרפורמה בביטוח אובדן כושר עבודה – האם לעבור לביטוח האחיד החדש?

ב-1 באוגוסט 2017 נכנסה לתוקף רפורמה חדשה וחשובה נוספת בתחום הביטוח, והפעם בביטוחי אובדן כושר העבודה.

זוכרים את הרפורמה בביטוחי הבריאות של שנת 2016? אז העיקרון דומה מאוד – יצירה של פוליסה אחידה, שתאפשר ללקוחות להשוות בקלות יחסית בין הביטוחים של החברות השונות, ותגביר את התחרות והשקיפות בביטוחים אלה.

האם כדאי לבטל את ביטוח אובדן כושר אובד העבודה הקיים ולקנות את ביטוח אובדן כושר העבודה במתכונתו החדשה? או להישאר עם הפוליסה הקיימת?

אנחנו נרכז כאן את התובנות שלנו, אך שימו לב שמכיוון שהפוליסות החדשות עדיין לא הושקו בפועל, ייתכן שנעדכן בחודשים הקרובים את התובנות המפורטות כאן בהתאם למצב בשטח.

1. רקע – למה צריך רפורמה בביטוחי אובדן כושר העבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר שקיימים והמשמעות הכלכלית שלו עבור המבוטחים גדולה מאוד. כאשר אדם מאבד את יכולתו לפרנס את עצמו ואת משפחתו, הדרך למצוקה כלכלית עלולה להיות מהירה מאוד.

לדוגמא – גבר בן 40 שהכנסתו היא 10,000 ש"ח בחודש ומגלה לפתע שחלה במחלה שאינה מאפשרת לו להמשיך לעבוד. הנזק הכלכלי הצפוי לו במקרה שאינו מבוטח יהיה בגובה מכפלת הכנסתו החודשית במספר השנים שנותרו לו – סכום שיכול להגיע לכ-5 מיליון ש"ח.

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה למבוטח, גם במקרה שאינו יכול להמשיך לעבוד, אם כתוצאה ממחלה ואם כתוצאה מתאונה.

עד היום היו קיימות בשוק פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה רבות ומגוונות, כאשר כל חברה קבעה לפי ראות עיניה גם את תנאי הפוליסה וגם את תנאי הזכאות לקבלת פיצויים מהביטוח. המצב הזה גרם לכך שכמעט שלא ניתן היה להשוות בצורה רצינית בין הפוליסות של החברות השונות – והתחרות בשוק הייתה מצומצמת מאוד.

גם לשכת סוכני הביטוח הצביעה על הבעייתיות בפוליסת אובדן כושר העבודה, כאשר ועדה מקצועית שהקימה בנושא קבעה כי "מדובר בביטוח בעייתי הנמצא בהגדרתו בתחום האפור, שלא כמו בביטוחים למקרה פטירה או יציאה לגמלאות שם ההגדרות לזכאות לכיסוי ברורות. מוצר אובדן כושר עבודה הוא מוצר בעייתי אשר חלק מהגדרותיו ניתנות לפרשנות שונה ולא פעם לקוחות אשר הגיעו למצב קשה נאלצו להתמודד עם חברות הביטוח במישור המשפטי כדי לקבל את כספם".

בדומה לרפורמה בביטוחי הבריאות, גם כאן החליטה המפקחת על הביטוח ליצור פוליסה אחידה, המחייבת את כל חברות הביטוח, ונועדה לספק את כל צרכי המבוטח מצד אחד, ולאפשר את הגברת השקיפות והתחרות בביטוח זה.

2. מה כולל ביטוח אובדן כושר העבודה האחיד?

בהתאם להנחיות המפקחת על הביטוח, יהיו פוליסות ביטוח אבדן כושר העבודה מודולריות, כשבבסיסן התכנית הבסיסית והאחידה לביטוח אבדן כושר עבודה, ועליה ניתן יהיה להוסיף נספחים המרחיבים את הכיסוי הבסיסי, בהתאם לבחירת המבוטח.

גם התכנית הבסיסית וגם כל תוספת יתומחרו בנפרד, כל שניתן יהיה להרכיב את הכיסוי המתאים ביותר ללקוח מתוך שיקולים של עלות ותועלת, בניגוד למצב היום בו קשה מאוד להבין את העלויות של כל רכיב בפוליסה.

א. הכיסוי הבסיסי בביטוח אובדן כושר העבודה החדש – עיקרי הדברים

1) הגדרת מקרה הביטוח – כיסוי למצב של אובדן כושר עבודה עקב מחלה או תאונה, הגורם לפגיעה זמנית או קבועה בשיעור של 75% לפחות ביכולתו לעבוד בתחום עיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.

2) תקופת הביטוח – תקופת הביטוח תהיה לפחות עד גיל פרישה חובה (גיל 67 נכון להיום), אלא אם בחר הלקוח אחרת.

3) תקופת ההמתנה – תקופת ההמתנה שאחריה ישולמו תגמולי הביטוח תהיה 3 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח, מלבד במקרים של החרגות רפואיות ספציפיות.

4) אובדן כושר עבודה חוזר – במקרה של אובדן כושר עבודה חוזר, שארע בגלל אותה מחלה/תאונה בתוך 12 חודשים ממועד הפסקת התשלומים, המבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח ללא תקופת המתנה נוספת.

5) סכום הפיצוי החודשי המקסימלי –

א) שכירים – סכום הפיצוי החודשי המקסימלי יהיה 75% מהשכר הממוצע המבוטח בפוליסה, צמוד למדד. השכר הממוצע יחושב לפי השכר הממוצע ב-12 החודשים או ב-3 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, לפי הגבוה מהשניים.

ב) עצמאים – סכום הפיצוי החודשי המקסימלי יהיה 75% מההכנסה הממוצעת מעבודה של המבוטח בשנים עשר החודשים שקדמו למועד קרות מקרה הביטוח או בתקופה קצרה יותר אם מדובר בשנת הביטוח הראשונה, צמוד למדד.

6) שחרור מפרמיות – מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח יקבל שחרור מתשלום הפרמיות עבור כל הכיסויים הביטוחיים הכלולים בפוליסה, תוך שמירת הכיסויים בתוקף.

7) שחרור מהפקדות – מבוטח שרכש כיסוי לאבדן כושר עבודה במסגרת קרן הפנסיה או ביטוח המנהלים יקבל שחרור מפרמיה ובנוסף תמשיך להפקיד עבורו חברת הביטוח את ההפקדות השוטפות לחיסכון במהלך תקופת אובדן כושר העבודה. גובה ההפקדות יהיה בהתאם לשיעור השחרור שרכש המבוטח.

8) חיתום רפואי בהגדלת סכום הביטוח – לא יידרש חיתום רפואי במקרה של הגדלת סכום הביטוח בעקבות גידול ריאלי בשכר / בהכנסה. גידול ריאלי מוגדר כגידול של עד 15% בשנה, אך לא יותר מגידול של 60% ב-5 שנים.

9) הכנסה בעת קבלת תגמולי ביטוח – מבוטח שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה ומקבל תגמולי ביטוח יכול שתהיה לו הכנסה נוספת מעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר (כולל דמי לידה), מבלי שזכאותו לתגמולי הביטוח תתבטל. ההכנסה האחרת תקוזז מהפיצוי החודשי. לא ניתן יהיה לקזז מהפיצוי הכנסה פסיבית של המבוטח.

10) קיזוז מספר ביטוחי אובדן כושר עבודה – מבוטח שזכאי לפיצויים מחברות ביטוח, או מחברות ביטוח וגורמים ממשלתיים בשיעור העולה על 100% מההכנסה הממוצעת שלו – חברת הביטוח תהיה רשאית לקזז את הפיצוי כך שיעמוד על 100% מההכנסה הממוצעת.

11) מבוטח בין עבודות –

א) מבוטח הנמצא בין עבודות למשך תקופה שאינה עולה על 12 חודשים או שמצוי בהסדר ריסק זמני במועד מקרה הביטוח, לפי התקופה הארוכה מבניהם, וכל עוד הכיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה לא בוטל, יהיה זכאי לפיצוי חודשי ושחרור בהתאם לשכר ולעיסוק בחודשים לפני שהפסיק לעבוד.

ב) מבוטח הנמצא בין עבודות במשך למעלה מ-12 חודשים בעת קרות מקרה הביטוח, אך ביטוח אבדן כושר העבודה לא בוטל, יהיה זכאי לפיצוי חודשי בהתאם לעיסוק בחודשים שלפני שהפסיק לעבוד ולהכנסה בחודשים לפני שהפסיק לעבוד או שכר מינימום – לפי הנמוך מביניהם.

12) כיסוי בעת שהייה בחו"ל – לא ניתן להגביל את הפוליסה במקרה שהמבוטח שוהה בחו"ל.

13) שיקום מקצועי – חברת הביטוח רשאית להציע למבוטח לעבור שיקום מקצועי על חשבונה, אולם למבוטח קיימת הזכות לסרב להצעה זו. מבוטח שעבר שיקום מקצועי, ועתה יכול לעסוק בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר –  חברת הביטוח לא תוכל לשלול את זכאותו לתגמולי הביטוח, אלא רק לקזז את הכנסתו מהפיצויים.

14) מעבר בין מעסיקים – בעת מעבר בין מעסיקים או בעת הפיכתו של שכיר לעצמאי, יישמרו זכויותיו של מבוטח שכיר בפוליסה ולא יהיה צורך בחיתום רפואי מחודש.

ב. ההרחבות בביטוח אובדן כושר העבודה החדש – עיקרי הדברים

1) בכל פוליסה חייבים להיכלל נספח ברות ביטוח ונספח אבדן כושר עבודה חלקי. יתר ההרחבות הן הרחבות רשות.

2) כל הרחבה שקונה המבוטח תחול על הפוליסה כולה וכל יתר ההרחבות שיקנה המבוטח.

3) עלות כל הרחבה תוצג בנפרד.

4) תקופת הביטוח בכל נספח תהיה זהה לתקופת הביטוח של הפוליסה הבסיסית (מלבד חריגים המתייחסים לכיסוי לעיסוק ספציפי לחלק מהמקצועות).

5) המבוטח יכול להוסיף או לבטל נספחים במהלך תקופת הביטוח, מבלי לפגוע בזכותו להמשיך את הביטוח על פי הכיסוי הבסיסי והנספחים הנותרים.

6) הרחבות חובה לכיסוי הבסיסי:

א) אבדן כושר עבודה חלקי – נספח שיצורף לכיסוי הבסיסי, כחלק בלתי נפרד ממנו. נספח אבדן כושר עבודה חלקי מרחיב את הכיסוי בביטוח אובדן כושר העבודה גם למקרים שבהם שיעור אובדן כושר העבודה עומד של 25%-74%, באופן זמני או קבוע.

ב) נספח ברות ביטוח – כל עוד הכיסוי הבסיסי בתוקף והמבוטח אינו מצוי באבדן כושר עבודה, תעמוד למבוטח הזכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא שהיה בפוליסה טרם הקטנת היקף הכיסוי הביטוחי, ובהתאם לתנאים שהיו בפוליסה, ללא צורך בחיתום רפואי.

הזכות לרכישה החוזרת תהיה בתוקף ב-6 החודשים מיום שחזר לעבוד או ב-5 שנים ממועד כניסת הנספח לתוקף, לפי המוקדם מביניהם.

7) הרחבות רשות לכיסוי הבסיסי:

א) הגדרת עיסוק ספציפי – כיסוי לעיסוק הספציפי של המבוטח ולא רק לעיסוק סביר.

ב) תשלום תגמולי ביטוח עבור חלק מתקופת ההמתנה ("פרנצ'יזה") – הוספת תשלום גם עבור החודשים השני והשלישי ממועד קרות מקרה הביטוח. התשלום יבוצע בחודשים 4 ו-5 לאחר קרות מקרה הביטוח, כאשר בכל חודש יקבל המבוטח סכום פיצוי כפול.

ג) קיצור תקופת המתנה – הקדמת תשלומי הביטוח החל מהחודש השני או השלישי ממועד קרות מקרה הביטוח (במקום החל מהחודש הרביעי לפי הכיסוי הבסיסי).

ד) ביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי – המבוטח יהיה זכאי לסכום הפיצוי החודשי המלא על פי תנאי הפוליסה, גם אם הוא מקבל פיצוי חודשי מגורם ממשלתי בגין אותו מקרה הביטוח.

ה) ביטול חריגים – ביטול אחד מהחריגים לפוליסה המפורטים בכיסוי הבסיסי.

ו) הגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח – אפשרות להגדלת סכום הביטוח בשיעור של עד 20% או 25% בשנה, כאשר סך הגידול הריאלי בשכר המבוטח במשך 5 שנים לא יעלה על 70% או 80%, בהתאמה.

ז) תשלום נוסף במקרה סיעוד – תשלום של פיצוי חודשי נוסף למבוטח במקרה שיגיע למצב סיעודי. שיעור הפיצוי החודשי הכולל בשל מצב אבדן כושר עבודה והמצב הסיעודי לא יעלה על 100% מהשכר המבוטח בפוליסה.

ח) הארכת תקופת הצמדת הפיצוי החודשי למדד.

ט) הגדלת תגמולי הביטוח בתקופת אבדן כושר עבודה – הגדלת תגמולי הביטוח ב-1% או 2% בשנה.

3. האם הכיסוי בפוליסה האחידה טוב?

הכיסוי הבסיסי האחיד בפוליסת אובדן כושר העבודה טוב ומספיק לחלק גדול מן המבוטחים. המפקחת על הביטוח נותנת כאן מענה למספר נקודות תורפה משמעותיות הקיימות בחלק גדול מפוליסות ביטוח אובדן כושר העבודה הקיימות היום – הגדרת העיסוק, כיסוי בין עבודות, סיום הכיסוי רק בגיל 67 ולא לפני, כיסוי בעת שהייה בחו"ל, הגבלת יכולת חברת הביטוח לקזז את הפיצויים או להגביל את הכיסוי ועוד.

4. מה עדיף – ביטוח אובדן כושר העבודה החדש או הפוליסות שלפני הרפורמה?

נקודת הפתיחה של הפוליסה האחידה טובה מאוד ואטרקטיבית ביחס לחלק גדול מהביטוחים טרום הרפורמה. המפקחת על הביטוח נתנה מענה לרוב הנושאים החשובים ביותר הקשורים לכיסוי לאובדן כושר עבודה, ונתנה כאמור מענה לנקודות תורפה רבות הקיימות בפוליסות הנוכחיות.

עם זאת, מאחר שנקודות תורפה אלה ואחרות קיימות רק בחלק מהפוליסות שלפני הרפורמה, ולאור התמחור הגבוה יחסית של הפוליסות החדשות, חשוב לפני שמחליטים לבצע שינוי להשוות בין הפוליסה שכבר יש לכם מול הפוליסה האחידה.

ההשוואה צריכה להיות נקודתית ולכלול את הכיסויים וההרחבות שאתם באמת מעוניינים בהם, וכמובן – את השוואת העלות הכוללת של כל אחד מהביטוחים.

[contact-form-7 id="2403" title="ביטוח אובדן כושר עבודה – הצעה – מקוצר" html_class="leads-page-form"]